计划生育手术并发症人员扶助金申请表
省（区、市）地（市、州）县（市、区）
乡（镇、街）村（居）委会村（居）民小组 基本信息 姓名
性别
出生年月
身份证号码
工作 单位
联系电话
家庭地址
计划生育 手术并发 症情况 手术名称
施术时间 地点
施术单位
并发症等级
鉴定单位
村（居）
委会 评议 意见
负责人签字：
单位盖章：
年
月
日 镇（街）
计生办 初审 意见
负责人签字：
单位盖章：
年
月
日 区级 卫计 行政 部门 审批 意见
科室负责人（签字）：
分管领导（签字）：
单位盖章:年
月
日 备注
申请人签字：
填表人：
填报时间：
年
月
日
本人照片