[摘要]目的：探讨指背及腹部皮肤组织学特点，总结对比邻指皮瓣与腹部皮瓣在修复指腹皮肤软组织缺损的临床效果及优缺点。方法：2006年以来，40例伴肌腱或骨组织外露指腹皮肤软组织缺损患者，缺损范围:1.5cm×1.0cm～3.0cm×2.0cm。根据病情应用邻指皮瓣修复患者20例，腹部皮瓣修复患者20例。邻指皮瓣3周断蒂，腹部皮瓣4周断蒂。术后分别对两种皮瓣修复术后的外观、两点辨别试验及功能满意度进行随访调查，并进行对比分析。结果：38例皮瓣成活无坏死感染，2例腹部皮瓣修复患者切口处皮瓣边缘局部坏死，给予换药后自愈。术后随访6个月～2年，用腹部皮瓣修复患者皮瓣较为臃肿、皮色较深、两点辨别能力及患者功能满意度差，但可修复面积较大指腹缺损患者；而用邻指皮瓣修复患者外观、功能较好，但修复面积有限。结论：在条件允许下应用邻指皮瓣修复指腹皮肤软组织缺损较腹部皮瓣更为理想。
[关键词]外科皮瓣；手外伤；显微外科手术
[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2011）05-0721-02
Comparative study on therapeutic effects of cross finger skin flaps and abdominal skin flaps in the repair of pulp skin and soft tissue defects
QIN Yong-ping,JI Liu,LI Qing-tai,LIU Mu-qing,LIANG Bo,YU Zhi-jun,QIN Heng-yi,XU Min-na
(Department of Hand Surgery,Yuquan Hospital of Tsinghua University,Beijing 100049,China)
Abstract:ObjectiveTo study the histological features of dorsal and abdominal skin, and summed up the clinical effect of cross finger skin flaps and abdominal skin flaps in the repair of pulp skin and soft tissue defects,in order to compare the advantages and disadvantages.MethodsSince 2006, 40 cases of pulp skin and soft tissue defects underwent cross finger skin flaps and abdominal skin flaps. 20 patients with cross finger skin flaps, 20 patients with abdominal flaps. followed up of satisfaction after the surgerys.Results40 cases without infection. 2 cases of abdominal skin flaps with partial edge necrosis and wound healing to. followed up for 6 months to 2 years, its more bloated and soft with the abdominal skin flaps, and with the cross finger skin flaps is ideal.ConclusionThe cross finger skin flap is more desirable than the abdominal skin flaps to repair of the pulp skin and soft tissue defects.
Key words:surgical flap; hand injuries; microsurgery
指端缺损在手外伤中占有较大比重[1]，其中指腹皮肤软组织缺损更为常见，指腹对手部的功能及外观都较为重要，如何提高指腹缺损的治疗效果，使其功能与外观更为接近正常手是临床上较为重要的课题，临床常用指背皮瓣及腹部皮瓣对其进行修复，笔者通过对指背、指腹及腹部皮肤的组织学特点出发，对邻指皮瓣及腹部皮瓣修复指腹缺损的病例进行总结，从而进一步指导手术的治疗。
1资料和方法
1.1 临床资料：本组共40例40指，其中男25例，女15例。年龄17～50岁。 均为指腹皮肤缺损，其中示指15例，中指13例，小指10例，环指2例， 缺损面积大小约:1.5cm×1.0cm～3.0cm×2.0cm，入院后均行急诊手术修复，其中腹部皮瓣修复20例，邻指皮瓣修复20例。
1.2 手术方法
1.2.1 邻指皮瓣手术方法：麻醉采用臂丛麻醉或指根麻醉，上止血带，创面彻底清创，将创缘修剪整齐。根据创面的大小设计半环形皮瓣切取范围，一般应用邻指中节指背皮肤，近端可至近节指背，最远至远侧指间关节。用甲紫画出皮瓣范围，以邻指近远节横纹侧方缘连线为蒂，于伸指肌腱腱周组织浅层剥离，注意保护腱周组织，将指背静脉带在皮瓣上，比例可达1∶2[1]，皮瓣厚度约为3mm。松止血带，皮瓣血供良好，皮瓣翻转180°覆盖伤指掌侧创面。术中若吻合神经，一般将邻指皮瓣指固有神经背侧支与指腹缺损区指神经显微镜下用10-0或11-0无创伤线相吻合。 然后缝合皮瓣与伤指创缘。供区取前臂或肘内侧中厚皮片游离植皮，打包加压包扎，辅料包扎，石膏托固定。术后处理：术后3天换药1次，术后2周拆包、拆线，患指进行主、被动功能锻炼，术后3周断蒂。
1.2.2腹部皮瓣手术方法：患者仰卧位，手部及腹部均用局麻。皮瓣选择同侧腹部、腹股沟皮瓣；创面彻底清创，将创缘修剪整齐，彻底止血，腹部常规消毒、铺巾，设计皮瓣，于深筋膜层切取皮瓣，创面彻底止血，将皮瓣修剪为带真皮下毛细血管网皮瓣，厚度约为6mm。将腹部皮瓣与手部创缘在无张力下缝合，术后将患肢宽胶带，保证皮瓣固定牢固、无折叠。术后处理：术后3天换药1次，术后2周拆线，术后4周断蒂。
1.3 结果：38例皮瓣成活无坏死感染，2例腹部皮瓣修复患者切口处皮瓣边缘局部坏死，给予换药后自愈。术后随访6个月～2年，对患者的满意度及术后两点辨别觉、有无出现痛觉过敏或感觉麻木进行比较，结果见表1。
2讨论
指腹皮肤软组织缺损在手外伤中较为常见，而指腹功能恢复主要在于其感觉、耐磨度及舒适度的恢复，同时外观也较为重要，而指腹缺损有较多修复术式[2]，现通过指背及腹部皮肤与指腹皮肤的组织学特点进行总结，并结合腹部皮瓣及邻指皮瓣临床学特点进行对比分析。
2.1 指腹、指背、腹部皮肤组织学区别：见表2。根据《人体皮肤组织学彩色图谱》列表对比分析[3]，邻指皮瓣较腹部皮瓣有更好的功能及外观，笔者认为这与指腹、指背、腹部三处组织学特点不同有关：①耐磨性及舒适度：邻指皮瓣与腹部皮瓣相比表皮层、角质层及颗粒细胞层更厚，这样邻指皮瓣的耐磨性与舒适度就更好；②感觉：邻指皮瓣切取较腹部皮瓣皮下组织度厚度更薄、神经末梢更浅，且有指神经背侧支可以与指神经相吻合[4]；③外观：腹部皮瓣修复后往往皮瓣色黑，且臃肿，主要因为邻指皮瓣色素细胞更少且切取层次更薄。
2.2 邻指皮瓣临床优缺点 优点：①术后固定简单，体位舒适，术后不需较长时间适应，对患者的日常生活影响较小；②供区与受区皮肤组织学更为接近，皮瓣质地好，厚薄适中、耐磨，修复后皮色接近、外观佳、功能满意；吻合指固有神经背侧支的邻指皮瓣修复术后感觉恢复更好；③手术操作简单，二期断蒂时间短、成活率高；④多个手指皮肤缺损，可以同时作几个邻指皮瓣修复。缺点：①皮瓣修复面积相对较小；②供区需植皮，增加手部瘢痕。
2.3 腹部皮瓣优缺点：优点：①皮瓣设计简单，皮瓣设计范围大，可修复较大面积或复杂缺损；②皮瓣供区隐蔽，供区一期缝合，不增加手部创伤，不需植皮；③皮瓣抗感染能力强。缺点：①供区皮肤与受区皮肤组织学相差大，质地柔软、不耐磨、感觉恢复差，且外观臃肿、色黑，满意度差；②术后固定复杂，患者需较长时间适应，舒适度差，且有皮瓣撕脱的可能；③断蒂时间相对较长。
综上，邻指皮瓣及腹部皮瓣是指腹缺损常见的修复术式，邻指皮瓣应用的指背皮肤较腹部皮肤与指腹皮肤的组织学特点更为接近，这就决定了手术的效果也就更好，但腹部皮瓣在修复较大面积缺损等方面也同样存在优势，根据患者病情尽量采用邻指皮瓣修复指腹缺损可能获得更好的效果。
[参考文献]
[1]王澍寰.手外科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2002:115,190.
[2]劳维蔼,吴焯鹏,谢国钧,等.不同皮瓣在指腹皮肤缺损修复中的疗效分析[J].中华显微外科杂志[J],2003,26(3),225-226.
[3]王德昌,傅洪滨,王一兵.人体皮肤组织学彩色图谱[M].山东科学技术出版社,1999:44-80.
[4]王炜.整形外科学[M].杭州：浙江科学技术出版社,1999:1313.
[收稿日期]2010-12-10[修回日期]2011-03-29
编辑/张惠娟
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