汤苏阳�蔡宝仁�综述 黄高升�审校 (1.沈阳军区锦州205医院烧伤整形科 辽宁 锦州121001，2.第四军医大学病理教研室) ［中图分类号］R619�+.6 ［文献标识码］A ［文章编号］1008-6455(2000)06-0469-02
增生性瘢痕和瘢痕疙瘩是临床上常见的病理性瘢痕，是美容医学研究的重要课题。表现为明显的瘤样增生及功能障碍。其组织学特点为细胞外基质中大量胶原、蛋白多糖和糖蛋白沉积，胶原排列紊乱。目前，病理性瘢痕的防治主要通过外科手术、加压、放射、冷冻和药物及激素注射等疗法，但疗效均不理想。中医学对瘢痕的治疗有着悠久的历史，近年来又有一定的进展，是倍受国内外医学界关注的研究领域。
1 病因、病机的认识
本病病名多以局部形态为特征。明代《证治准绳.疡医》称黄瓜痈，清代《医宗金鉴.外科心法要诀》称为"肉龟"，近代名医赵炳南据本病与刀伤关系密切，命名为"锯痕症"，此外还有"蟹足肿"，"肉蜈蚣"等名称。有关瘢痕的病机认识，文献记载较少，一般认为本病与先天禀赋，素体特异有关，加之遭受金创，水火之份，余毒未尽。气滞血瘀，搏结经络而成〔1〕。又有记载："此证由心肾二经受邪所致，宜内服荆防败毒散加天花粉、乳香、没药，外用神针针其头尾以艾灸四足二十八壮〔2〕。"
2 中医药治疗方法
创伤修复过程中，瘢痕形成与创面局部血液循环状况，巨噬细胞、成纤维细胞功能活动及转化生长因子，肿瘤坏死因子，白细胞介素等细胞因子的浓度及其活性密切相关。中医对增生性瘢痕、瘢痕疙瘩的辨证论治从散在的文献看主要有以下几个方面：①气血壅滞，以清热解毒，凉血活血，渗湿止痒为治疗原则〔1〕。②属疽症，腠理肌肤损伤、经络受阻、营位失调、气滞血凝结所致，以瘀血辨证活血化瘀为主〔1，2〕。③经络痹阻，以破瘀软坚加利湿为主〔2〕；④邪毒与体内浊气、瘀血、痰湿搏结，以穿凿肿物、软坚散结、疏通气血、排出邪浊、修正肌肤〔3〕。其方法有内治和外治之分。
2.1 内治法�史氏〔3〕等对瘢痕进行辨证分型，分为实热型、虚实错杂型、溃脓型、并自拟"消积排通汤"消积排浊，药用白芷、甲珠、雷丸、寸冬、元胡、桃仁、红花、榔片、荆芥等。刘氏〔4〕认为本病治疗应活血化瘀、清热解毒、散结消瘢，方选《医宗金鉴》凉血四物汤加味：当归、生地、赤芍、金银花、川芎、红花、陈皮、赤苓、黄芩、丹皮、三棱、莪术、大黄、桔梗、甘草。夏氏〔5〕遵前人观点主张瘢痕主要为淤血阻滞，治以水蛭活血汤：水蛭9g～15g，桃仁、红花、制乳香、制没药、三棱、莪术、伸筋草、炙山甲、威灵仙，病在上肢加桑枝、桂枝，病在下肢加川牛膝、麻木加全蝎、蜈蚣、并强调加水蛭为方中主药，缺之难以获效。
2.2 外治法�因瘢痕多见于局部，故外治法更为常用。刘氏〔6〕采用复方艾叶煎浸洗及丁艾油外涂方法，对减轻瘢痕增生，止痒止痛具有较好疗效。(复方艾叶煎由艾叶15g，老松皮30g，威灵仙15g，红花10g，煎汤3000ml。丁艾油：艾叶30g，丁香50g，红花20g，冰片6g，前两味水煎至1000ml后蒸馏提取挥发油300ml；红花用70%乙醇100ml浸泡、渗滤；冰片溶于醇液；三者按1∶1∶1混合而成)。黄氏〔7〕用当归注射液8ml及1%盐酸普鲁卡因注射液20ml在切口周围封闭，取得较好疗效，前者有活血消肿之功，后者可局麻止痛。杨氏〔8〕对12例瘢痕患者分别采用局部封闭和涂擦疗法，其中8例在皮损四周交替注射丹参注射液，针刺方向斜向皮损下肌肉层，根据皮损外形每次取2～4个部位，每个部位用药0.5ml～1ml；4例外涂丹参注射液，每日2～4次，每日总量2ml～6ml，总有效率达91.7%。应氏��〔9〕以五倍子100g，强的松0.1g，地卡因10g，氧化锌200g，羊毛脂40g，凡士林650g制成瘢痕止痒软化膏，局部外涂后以绷带或纱布包扎，外用弹力绷带加压缠绕治疗增生性瘢痕。张氏〔10〕等选用软坚消瘢散配合器械扩张治疗食道、胃吻合口反复瘢痕狭窄，(药用：乌梅肉15g，白蒺藜10g，白僵蚕10g，共研细末，每次6g，蜂蜜调服4次)，其药物直接作用于创面疗效满意。杨氏〔11〕用五倍子50g、五灵脂10g、紫草30g，乳香，没药各5g，蜈蚣20条浸泡于500g麻油中，5天后加温煎至焦黄，过滤，加入二甲基亚砜250g制成消痕油)，用时外涂创面后加压包扎，总有效率为96.6%。该法以中西药物配合既可改善局部血液循环，又有较强穿透力，从而促进瘢痕消退。胥氏〔12〕用灭瘢膏作超声耦合剂，以超声透入法治疗瘢痕增生，(药用腊月羊脂100g，丹参80g，五倍子120g，蜈蚣30条，紫草60g，刺五加60g，先将羊脂熬油去渣，后将药投入，文火煎至质枯，滤净，自然凝结备用)。此方法先以热效应使瘢痕组织的胶原纤维产生较大的延展性，再经超声的机械振荡使坚硬的结缔组织变软，使药物充分进入细胞内发挥作用。张氏〔13〕认为本病乃气血运行失畅所致，以乌梅50g，五倍子30g，蜈蚣5条，苦参30g，生地40g，其中蜈蚣、麝香研粉，余药加水泡10小时后煎汁500ml，加入食醋500ml，浓缩收膏成糊状，冷却后加粉外用。毛氏〔14〕用积雪苷外涂、内服治疗瘢痕。
2.3 内、外治结合法 史氏〔3〕等对瘢痕的发病机理提出"实证是基本，虚证是其标"的新理论，运用消积排通汤(白芷、甲珠、延胡索、桃仁、红花、荆芥等)内服，甘芫粉(甘遂、芫花、白芷各等份)外敷治疗瘢痕，同时将瘢痕辨证分为三型：实热型、虚实错杂型、溃脓型、并加减用药，共治疗440例，总有效率92.27%。赵氏〔15〕以消瘢散(丹参、五倍子、苦参、昆布、海藻各30g，威灵仙、硫磺、海桐皮各15g，防风、蝉蜕各10g，三棱、莪术各20g)敷贴瘢痕局部，配以热烘疗法，同时内服消瘢汤(丹参30g～60g，陈皮、半夏、炙山甲、皂角刺、白芥子各10g、川芎、红花、羌活、独活各20g，，蔓荆子、苍耳子各6g)加减，共治疗9例，治愈5例，显效3例，有效1例。
3 中药对增生性瘢痕、瘢痕疙瘩实验研究的进展
3.1 中成药对增生性瘢痕的影响�黎氏〔16〕等应用烧烫灵(白芷、紫草、冰片、旱莲草、大小蓟、茜草、明矾等组成)对大鼠深Ⅱ度、Ⅲ度烧伤进行了实验研究，病理结果显示烧烫灵组动物上皮修复良好，愈合完全。赵氏〔17〕运用湿润烧伤膏治疗了12例深度烧伤疮面，愈合后疮面肉眼所见均为软质平整光滑的上皮覆盖或软中带硬的平整疤痕。光镜、电镜显示：表皮恢复正常，真皮层有毛细血管及纤维细胞，胶原纤维粗细一致，排列整齐。运用中药提取成分进行瘢痕防治的研究有见报道。
3.2 中药提取成分对瘢痕成纤维细胞生物学性状的影响�目前，增生性瘢痕作用的研究主要集中在对瘢痕成纤维细胞生物学性状的影响，丹参和川芎是中医中药领域活血化瘀的重要常用药物，张弦、李荟元、王臻等人通过体外实验发现丹参、川芎能抑制成纤维细胞的生长，使细胞形态发生明显的改变，停滞在细胞分裂周期的G�2-M期，抑制DNA的合成；抑制瘢痕成纤维细胞分泌细胞外基质，使其分泌Ⅰ型、Ⅲ型胶原量明显减少〔18，19〕。叶红军〔20〕等人通过体外实验还证实丹参能促进成纤维细胞的凋亡。另外，以丹参配制的抗瘢痕软膏应用临床，病人的自觉症状、病理组织切片及羟脯氨酸含量均低于对照组。但由于丹参的单体提纯的限制，其进一步研究有待于深化。虽然川芎对瘢痕成纤维细胞的增殖、细胞外基质胶原、透明质酸有明显的抑制作用，但其体内实验仍需证实。此外，利用汉防己中提取粉防己碱体外研究对人瘢痕成纤维细胞有抑制作用的影响〔21〕。
3.3 中药提取成分对内皮细胞的影响�近年来的大量文献表明血管内皮细胞是许多参与增生性瘢痕形成的生长因子的来源，新生血管周围的细胞是增生性瘢痕成纤维细胞的重要来源。林洪生等人通过体外实验证实川芎嗪、苦参碱使内皮细胞通透性明显降低，分泌减少〔22〕。这可能是川芎嗪和苦参碱治疗瘢痕的机制之一。
3.4 中药对其它方面的影响�五倍子及虫类药在治疗瘢痕中较普遍。五倍子具有收敛作用，可通过沉淀蛋白来抑制纤维母细胞增生，并促进小血管收缩，使瘢痕供血减少，以达到软化和减小瘢痕的目的〔23〕。
4 目前研究中存在的问题
4.1 鉴别诊断不明确，瘢痕有瘢痕疙瘩和增生性瘢痕之分，前者多见于瘢痕体质患者，临床疗效不确定，后者病变较轻且有自行缩小的趋向，中医药治疗可促使其减小甚至消退，宜区别对待。
4.2 现有治疗瘢痕的方药多为零散的单方、验方，尚未研制出有效的中成药或拆方研究确切的药物单体，用药途径单一，有待于进一步改进剂型，提纯药物，明确其药理特性。
4.3 目前，对瘢痕的中医药研究仍局限于中药的内服、外用、针刺、艾灸等外治疗法作为中医药学的重要组成部分，有关中医药治疗瘢痕及影响瘢痕形成的作用机制的报道为数有限，如何防止瘢痕的形成更少，均有待于进一步研究。
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收稿日期 2000-07-24
编辑/姜如蓉