大连市科技创新项目验收申请书

　项目名称

　承担单位

　项目编号

　项目领域

　起止时间

　归口管理部门

　联系人

　电

　话

　附件清单 □ 大连市科技创新项目验收申请书 □ 技术报告（科技报告）

　□ 项目经费决算表 □ 知识产权证书或受理文件（复印件）

　□ 技术标准备案文件（复印件）

　□ 材料、产品检验或测试报告（复印件）

　□ 成果评价证书、科技成果登记表（复印件）

　□ 科技奖励证书（复印件）

　□ 发表专著、论文清单 □ 用户意见书 □ 项目合同书（复印件）

　□其他（详细注明）

　申请验收单位意见

　盖

　章

　年

　月

　日

　大连市科技计划项目验收信息表

　一、项目基本情况项目名称

　承担单位

　计划文号

　项目编号

　二、项目进展情况项目进展情况 □按期验收

　□提前验收

　□暂缓验收三、项目资金情况

　单位：万元投资情况计划投资当期实际投资执行期内累计投资单位自筹

　市财政拨款

　国家、省财政拨款

　其他

　合计

　四、项目产出及成果情况总投入万元总产值万元产品销售收入万元工业增加值万元净利润万元缴税总额万元创汇万美元新增就业人数人专利申请项其中：发明专利

　项专利授权项其中：发明专利

　项其中：国外专利

　项软件产品登记项软件著作权登记项发表科技论文篇出版专著万字形成新产品、新工艺等项其中：国家重点新产品项科技奖励项其中：国家项制定标准项其中：国家项其中：省项其中：行业项建立示范基地、中试平台个建立实验室、工程技术研究中心个项目承担单位意见

　（盖章）

　年

　月

　日