一、引领二胡音乐创作的新道路自刘天华创作第一首二胡独奏曲《病中吟》以来，二胡艺术经历了近百年不断探索与创造的曲折过程。
２０世纪初，刘天华将二胡这种民间乐器推上了专业独奏的舞台，他吸收运用了西洋古典音乐的因素，巧妙地把我国民族音乐结构同西洋音乐曲式结构糅合在一起，并借鉴小提琴以及琵琶、古琴等乐器的演奏特点，对二胡演奏技术进行了创造性的改良，创作了十首经典的二胡作品，丰富了二胡的表现力，为二胡创作以及二胡演奏技术的发展做出了巨大的贡献。
民间音乐家阿炳以其传世之作《二泉映月》为代表的三首二胡曲闻名于众，他的作品有着深远的意境表现和深厚的中国传统音乐底蕴，留给后人宝贵的音乐财富。
至２０世纪下半叶，许多优秀的专业作曲家参与二胡音乐创作，推动了二胡艺术事业的创新与发展。
著名作曲家刘文金创作的二胡曲《豫北叙事曲》《三门峡畅想曲》《长城随想》，成为２０世纪专业作曲家创作的二胡音乐作品的典范之作。
他以其深厚的传统音乐基础、专业的作曲技法，以及创新性的音乐思维将二胡这件旋律乐器的表现力很好地演绎出来，为二胡艺术事业发展做出了显著的贡献。
然而在大多数二胡作品中，仍然以中国传统二胡音乐的创作手法为主，曲调优美，结构规整，民族风味浓郁，但是也存在着旋律发展手法相对简单，调式调性以及曲式结构相对单一的特点。
自２０世纪８０年代，二胡创作发展进入了新的探索时期。
二胡音乐的创作呈现出多元化的特点。
有采用探索性的技法特点进行创作的新潮作品，也有根据西方小提琴音乐作品进行移植改编的二胡作品，以及根据通俗音乐歌曲改编创作的新民乐作品，等等。
其中不乏优秀的二胡作品，但真正能够广为流传的作品却为数不多。
王建民１９８８年创作的《第一二胡狂想曲》可谓脱颖而出，引起了二胡界强烈的反响。
之后陆续推出的三首二胡狂想曲也受到了二胡演奏者的普遍欢迎，对二胡创作发展产生了巨大的影响。
王建民以其独特的创作思维，借鉴西方狂想曲的创作体裁，选用中国地方风味的民族民间音乐素材巧妙地融合于乐曲，并在调式调性、节奏节拍，以及演奏技法上做出了大胆的创新，突破传统二胡音乐的创作模式，给人以焕然一新的感觉。
王建民在二胡音乐创作的过程中，以雅俗共赏为创作理念，以满足大众的审美需求为立足点，在思想观念、音乐认识上进行了更新与探索，无论是在创作技法、曲式结构、旋律发展、调式调性上都给人以耳目一新的感觉，既保持了民族音乐的风格韵味，又突破了传统的创作手法，既有着高超的演奏技巧，又具有鲜明的时代气息，为我国民族音乐的创作增添了活力。
王建民的二胡作品源于民间、根系传统，取材于民族民间素材，将富有地方特色的核心音调融入乐曲，使得乐曲处处流露出民族风味的旋律音调。
而西方曲式体裁的借鉴、富于变化的调式语言、高超的演奏技巧以及中国民族精神的表现使得乐曲又不失时代感，这便是王建民的二胡狂想曲之所以成功的关键所在。
这种民族性与时代感的结合，也是我们的二胡艺术乃至整个民族音乐创作发展的方向所在。
要继承与发扬我们的民族传统音乐，必须要有像王建民这样的优秀作曲家，让中国的民族精神融入时代的旋律篇章，才能真正走出我们自己的一条创作之路，才能让中华民族的音乐走向世界。
二、对民族器乐创作发展方向的启示在问及民族器乐创作的发展道路与方向时，王建民谈道毫无疑问，我们的民族器乐，以及整个民族音乐肯定会朝前发展的，会在技术创新、审美观等各个方面全面发展。
然而，在挖掘乐器技术创新的同时，我们必须守住一个底线即中国的民族乐器一定要表现出它的民族特色。
这样的作品适合中国的民族语言，有着自己的风格特点，那么它肯定会向前发展。
而创作出中国自己的学派，创作中国自己的音乐体系，这条路还很漫长，需要我们共同去努力。
［１］王建民的二胡狂想曲作品，既吸取了西方先进的作曲技术，又加入了自己独特的创作手法，并保持了中国的民族特色，既有时代的新意又具民族性，这不仅拓展了二胡的表现力，发展了二胡的演奏技艺，并为现代二胡曲创作发展开辟了一条新路，推动了二胡艺术以及整个民族音乐的发展。
近年来，我们的民族器乐，特别是二胡的演奏技术发展很快，这离不开多方的努力，例如舞台演奏队伍的壮大，专业教学师资对于人才的培养，各种大小赛事的举行，以及优秀作曲家对二胡创作的贡献，使得二胡以及整个民族音乐迅速向前发展。
在二胡艺术领域，面对不断提高的演奏技术，还要继续挖掘乐器演奏的技术技巧。
在现今的一些器乐比赛上，有些人提出质疑，现在的孩子对于现代的乐曲演奏得很好，技术很娴熟，移植的东西拉得很多，而对于传统的作品却表现不足，担心会影响以后的发展。
实际上，和二胡一样，像西方的钢琴、小提琴，对于高难度技巧的乐曲的演奏队伍，已经极端低龄化了，因此，作曲家应继续努力挖掘乐器的技术技巧，以满足演奏技术的发展。
然而，在挖掘技术的同时，我们必须要重视一个更为重要的问题，中国的乐器还是要表现出它的民族特色。
当代的移植作品发展很快，这无疑是件益事，不仅能够弥补民乐独奏曲目的不足，促进民乐演奏技艺的提高，而且也加强了民族乐器与世界不同音乐文化的交流与沟通。
但是，移植作品的流行也恰恰反映出传统民乐创作曲目的匮乏。
中国的民族乐器演奏西洋的乐曲在某些方面还是有些牵强，比如，用民族乐队演奏《拉德斯基》作为反场曲，这种音律关系和音色融合总是感觉有些奇怪。
适当地移植一些西方作品进行演奏是可以的，但是，这种方式不能作为中国民族器乐发展的主流，否则国乐的发展必将停滞不前，无法突破。
因此，作曲家必须担当起弘扬民族音乐的重任，多创作具有中国民族风格与时代感的优秀作品，让演奏者和爱好者更深刻地认识到民族音乐的独特魅力。
另外，教师也必须重视对传统乐曲的教学，引导学生体会传统作品的情感和表现传统乐曲的韵味，在潜移默化中提高学生对于民族风格乐曲的把握。
我们的民族器乐创作，在技术创新的同时，必须保持中国自己的民族性，探索适合中国特色语言的发展道路，创作既有时代感又具民族性的优秀作品，像王建民这样优秀的作曲家必然引领着中国民族器乐创作发展的方向。
而创作中国自己的音乐语汇与音乐学派，使我们的民族音乐真正走上国际，我们还有很曲折、很漫长的路要走，这需要作曲家和演奏家，以及我们大家共同去努力、去传播、去开拓。
中国民族音乐事业的未来必将在我们共同的努力下更加蓬勃、更加辉煌！［参考文献］［１］郭媛，王建民．《第四二胡狂想曲》创作访谈录［Ｊ］．人民音乐，２０１１１２．［２］王建民．王建民二胡作品选集［Ｍ］．上海上海教育出版社，２００６．［３］朱新华．二胡音乐艺术的传统与发展———江苏二胡之乡大型音乐会论文集［Ｍ］．北京中国文联出版社，２００１．［４］刘育和．刘天华全集［Ｍ］．北京人民音乐出版社，１９９７．［５］李毅波．音乐创作中民族特色与现代手法的运用［Ｊ］．艺术教育，２００６１１．作者郭媛单位常州轻工职业技术学院公共艺术教育中心
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篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗
重症 肺 炎
【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康护理( 医疗) 相关性肺炎(health care–associated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。
【诊断】首先需明确肺炎的诊断。CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲,是住院48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP 临床诊断依据包括: ①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰; 伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或) 湿性啰音。④WBC > 10
99×10 / L 或
重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现: ①意识障碍; ②呼吸频率>30次/min ③PaO25d、机械通气>4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。
美国胸科学会(ATS) 2001年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 ①需要机械通气; ②入院48h 内肺部病变扩大≥50%; ③少尿( 每日177μmol/L( 2mg/dl) 。次要标准: ①呼吸频率>30 次/min;②
PaO2/FiO2
2007年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准：① 需要创伤性机械通气 ② 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。
次要标准包括：①呼吸频
率>30 次/min; ② 氧合指数( PaO2/FiO2) 20 mg/dL）⑥白细胞减少症（WBC计数＜4×109 /L）⑦血小板减少症（血小板计数＜100×109 /L）⑧体温降低（中心体温＜36℃）⑨低血压需要液体复苏。符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。
重症医院获得性肺炎（SHAP）的定义与SCAP相近。2005 年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了《成人HAP, VAP, HCAP 处理指南》。指南中界定了HCAP 的病人范围: 在90d 内因急性感染曾住院≥2d; 居住在医疗护理机构; 最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d 内有感染伤口治疗; 住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP 和VAP 的范畴内。
【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP患者。重症CAP的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：
⑴肺炎链球菌为重症CAP最常见的病原体，占30%~70%。呼吸系统防御功能损伤（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降。充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4℃，多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状和体征。典型的肺炎链球菌肺炎的胸部Ⅹ线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%~70%，比无菌血症者高9倍。
⑵金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发生率可高达25%，约50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍，死亡率为64%。胸部Ⅹ线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为CAP中较少见的病原菌，但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治疗。
⑶革兰氏阴性菌CAP 重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%~5%，但其临床过程较为危重。易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明显的中毒症状。胸部X线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。死亡率高达40%~50%。
⑷非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占3%~40%。大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致CAP中占首位，在成人中占2%~30%，肺炎衣原体占
6%~22%，嗜肺军团菌占2%~15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP，其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其
他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染，特别是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，有时可为致死性的。肺炎衣原体培养、DNA检测、PCR、血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺炎 占重症CAP病例的12%~23%，仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。军团菌肺炎的潜伏期为2~10天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显，胸痛的发生率为33%,呼吸困难为60%。胃肠道症状表现显著，恶心和腹痛多见，33%的病人有腹泻。不少病人还有肺外症状，急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50%的病例有低钠血症，此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部Ⅹ线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%~40%的病人可发生进行性呼吸衰竭，约15%以上的病例需机械通气。
⑸流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例的8%~20%，老年人和COPD病人常为高危人群。流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。COPD病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重，临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀，有时发生呼吸衰竭。听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音，但大片实变体征者少见。胸部X线表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。
[6]卡氏孢子虫肺炎（PCP） PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周，PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，CD4淋巴细胞减少，低氧血症，胸部X线片显示双侧间质浸润，有高度特征的“毛玻璃”样表现。但30%的胸片可无明显异常。PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎 。
【辅助检查】
1.病原学：
⑴诊断方法 包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外，可以考虑侵入性检查，包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB）经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。
①血培养 一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次10~20ml，婴儿和儿童0.5~5ml。血液置于无菌培养瓶中送检。24小时内采血标本3次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。
在大规模的非选择性的因CAP住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果 ，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。
抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌血症高危因素存在时，初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。因重症肺炎有菌血症高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏
阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高，重症肺炎时每一位病人都应行血培养，这对指导抗生素的应用有很高的价值。另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。
②痰液细菌培养 嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。约40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。痰量的要求，普通细菌＞1ml,真菌和寄生虫3~5ml, 分支杆菌5~10ml。标本要尽快送检，不得超过2小时。延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。镜检鳞状上皮＞10个/低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对判断痰液标本是否合格意义不大，但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性大。
痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和细菌定植。与痰涂片细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。在气管插管后立即采取的标本不考虑细菌定植。痰液培养结果阴性也并不意味着无意义：合格的痰标本分离不出金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。革兰氏染色阴性和培养阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。
③ 痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；涂片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性；涂片细菌与培养出的细菌一致时，可证实随后的痰培养出的细菌为致病菌。结核感染时抗酸染色阳性。真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。
④其他 在军团菌的流行地区或有近期2周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。对于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%，特异性90%，不受抗生素使用的影响。对军团菌的检测，在发病的第一天就可阳性，并持续数周，但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏诊。快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。肺活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊断肺炎的金标准。