【中图分类号】R723 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)07－0126－02 【摘要】超声气压弹道碎石手术有经尿道膀胱结石碎石取石术、经尿道输尿管镜下碎石取石术和经皮肾超声气压弹道碎石取石术等术式，其中经皮肾超声气压弹道碎石取石术属微创手术。在患者腰部的皮肤上开一个很小的口，建立起皮肤至肾脏的通道，在肾镜下采用气压弹道联合超声碎石，将结石分别击碎并吸出体外。超声气压弹道碎石原理是将压缩气体产生的能量驱动碎石机手柄的子弹体，子弹体脉冲式冲击结石而将结石击碎，在碎石的同时通过中空的超声探针，在系统自带的负压吸引系统作用下将结石吸出体外。经尿道的结石碎石取石术的做法是医生把一根管子经患者的尿道插入膀胱或输尿管，通过这个管道把摄像头和特殊的手术器械插入患者体内，然后利用显示器的图像寻找结石准确位置，最后用气压弹道碎石机将结石一举击碎取出体外,目的总结我院自2007年以来经尿道输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石围手术期的护理经验。方法对608例输尿管结石的患者进行经输尿管镜气压弹道碎石取石术后细心观察,精心护理,配合医生及早处理。结果 608例中成功599例,失败9例,成功率95.82%。结论加强术前护理及术中术后病情观察,做好管道护理和防护,注意术后指导和出院指导,对手术成功和患者的康复至关重要。
1 术前护理
心理护理:经皮肾镜取石术是一项新的微创手术,病人缺乏相关知识,担心手术效果,易出现紧张.焦虑等情绪,护士应加强健康教育,增加与病人沟通的时间,使病人了解手术的方式和承担的风险,重点指导术中\术后注意事项,介绍成功治愈病例,鼓励病人消除顾虑,以良好心态迎接手术,同时还应该使病人了解此手术并非无创伤手术,仍需做1―3厘米的切口,术后腰部留置引流管,会造成一些不适感.
术前准备:术前行KUB、双肾CT、ECT检查明确诊断并了解双肾功能,行血生化\肝肾功能\心电图, 胸部X线片等检查，以确认病人能否耐受麻醉及手术. 并做好备皮、配血、皮试、清洁洗肠等常规术前准备。并做好备皮、配血、皮试、清洁洗肠等常规术前准备。高血压病人应将血压控制在正常范围内.了解病人是否在服用阿司匹林等抗凝药物, 若服用应在术前2周停药。病人全身麻醉,麻醉时体位取肾区腹侧软枕垫高完全俯卧位或患侧软枕垫高30°俯卧位，软枕外包裹棉布须尽量平整无皱褶，胸部放一气囊枕头，头偏向一侧，头下放一头圈。使病人尽量处于舒适放松体位，严防肢体受压。
控制及预防感染:活动性尿路感染是经皮肾镜手术的禁忌。围手术期需遵医嘱留取尿培养加药敏试验,并使用抗生素控制感染,术前常规静脉使用抗生素可以降低术中、术后肾反流性感染，防止术后败血症的发生.
2 术后护理
2..1一般护理：术后平卧8～12 h，给予吸氧，监测生命体体征变化。遵医嘱予以静脉补液2 500～3 500 mL以增加尿量, 利于碎石排出。准确记录病人24 h出入量，肾造瘘管引流液量。鼓励可进食的病人多饮水，术后1～2 d绝对卧床休息。
2..2 导尿管和肾造瘘管的护理：术后常规留置导尿管，注意导尿管引流的颜色和保持导尿管的通畅，如有凝血块堵塞应及时冲洗疏通或更换导尿管。尿道口每天护理2～3次，及时清除尿道外口的分泌物，一般术后4～6 d拔除导尿管；一般留置肾造瘘管。一般情况下，肾造瘘管在术后4～6 h是夹闭的，利用肾盂内的压力止血。开放肾造瘘管后，应密切注意引流液的颜色，并与导尿管引流液的颜色进行比较, 定时挤压以避免血块堵塞。引流袋每日更换。肾造瘘管对于需做二期取石的病人意义尤为重要，因为它是二期手术的主要工作通道。因此，必须加强肾造瘘管的有效固定，严防脱落。皮肤的固定点需顺应肾造瘘管出口的方向, 并用胶布双向固定。指导病人变更体位时注意保护肾造瘘管，勿使管道扭曲及过度牵拉，导致松脱或出血。造瘘管脱落时应及时报告医生，必要时重新置管。瘘口敷料渗湿时应及时予以更换，以保持切口干燥清洁.如无腰痛, 发热等症状，于术后7～10 d复查腹部平片，如无残余结石则可拔管。拔管后瘘口以凡士林纱布堵塞，注意切口敷料是否有渗湿，渗出较多需重新填塞。如果残余结石需要二期手术则保留造瘘管。
2.3 出血的观察和护理：密切观察生命体征及血压变化，观察并记录肾造瘘管及导尿管内引流量、性状、颜色等，如发现引流液颜色鲜红、量多则考虑肾内出血，应立即夹闭肾造瘘管，使肾孟内压力增高，形成压迫性止血状态.嘱病人制动, 予以止血、输血等对症处理。
2.4 双J管的护理：输尿管内留置的双J管可防止结石、血块堵塞输尿管，但同时可能引起病人患侧肾区胀痛不适。护士应指导病人多饮水、不憋尿、预防便秘, 避免用力咳嗽等腹压增大动作，并且不做剧烈弯腰和下蹲动作，避免双J管移位。
2..5漏尿的观察：术后观察肾穿刺处的情况，保持皮肤及敷料的干燥,如有渗湿应及时更换。一般肾造瘘管不主张冲洗，若堵管时可在无菌操作下慎行低压冲洗（生理盐水5～10 mL，压力1～2 kPa），用力适度以免损伤肾脏。肾造瘘管留置5～10 d，待尿液转清，体温正常后行夹管试验，若无发热、肾区胀痛、漏尿等情况即可拔管。
2.6 出院指导：嘱病人多饮水，每日饮水量保证在2 500 mL以上，勤排尿。避免剧烈活动、重体力劳动，防止双J管移位，4～6周后拔除双J管。注意强调说明不按时拔管的后果和危害。指导病人学会观察自己尿液的性状，发现异常及不适可随时就诊。讲解饮食与结石的重要关系，避免高钙、高盐、高动物脂肪及高糖饮食，防止结石复发，并定期复查。
作者单位：553500 盘县人民医院外科