水工程建设规划同意书申请表
申请单位：
×××水务局
（盖章）
申请日期：
×××年××月××日
填 填 写 说 明
1、本申请表为水工程建设单位申请水工程建设规划同意书的格式文本。
2、“工程总体布置”一栏需对工程总体布置情况进行说明并附工程布置图。
3、水工程建设单位需同时提交申请表一式三份。
4、水工程建设单位应当认真如实填报。有关水行政主管部门和审查签署机关的审查意见应当客观明确。
以下栏目由水工程建设单位填× 写 工程名称 ×××工程（根据实际情况填写）
建设单位名称 ×××局 法定代表人 张×× 职
务 局长（根据实际情况填写）
单位性质 行政事业 行业类别 水利（根据实际情况填写）
通讯地址 ××市××区××路××号 邮政编码 56×××× 联 系 人 张×× 联系电话 138××××××× 电子信箱 ×××× 主管部门 ×××区管委会 工 工 程 概 况 况 （根据实际情况填写）
1、建设地址 ×××工程所在行政区域属××市××县××镇，×××工程位于××市××县××镇，距离××km，距离××km，西与××交界，距××公里，交通极为便利。
2、工程任务 ×××工程是为××市及辖区内的××个村组共×××人提供生活用水（其中包括××组、××组、××组、××组），以及解决下游××亩农田的灌溉用水问题。
3、工程规模
×××工程为大/中/小型水源工程，设计混凝土重力坝，坝高××m，工程是为××市及辖区内的××个村组共×××人提供生活用水（其中包括××组、××组、××组、××组）；提供灌溉用水量×××万m³、农村人畜用水量×××万m³，下游河道环境水量×××万 m³，水库总容量×××万 m³。
4、工程等级（别）
×××工程为大/中/小型水源工程，设计混凝土重力坝，坝高××m
5、工程标准
库容总量×××万 m³
6、工程投资
工程投资金额为×××元
以下栏目由水工程建设单位填写 工程总体布置（根据实际情况填写）
工程总体布置方案为混凝土砌石重力坝+坝身开敞式溢洪道+坝身放空兼取水建筑物＋供水管线。
大坝为××混凝土砌石重力坝，坝基置于××××，坝轴线方位角为××，坝顶高程××m，建基面高程××m，最大坝高××m。坝顶度××m，坝底宽××m。坝顶长××m，分为左、右岸非溢流坝段和中间河床溢流坝段。左岸非溢流坝段由××个坝段组成，总长××m；右岸非溢流坝段由××个坝段组成，总长××m；中部河床（溢流坝段）××个坝段，长××m。
泄水方式为××××，溢洪道布置在×××，溢洪道总长约××m，由××段、××段及××段组成。控制段长约××m，溢流净宽约××m，××式溢流。堰顶高程××m，溢流堰面按幂曲线 y=×××。泄槽段长××m，坡比××：××，××断面，断面宽××m，边墙高度为××m，顶宽××m；泄槽下游采用挑流消能，反弧半径为××m，挑射角为××°，挑流鼻坎顶高程××m。
取水兼放空建筑物设置于坝身，采用取水及放空建筑物相合，取水兼放空管布置于坝身，取水口底板高程为××m，进口设置拦污栅，尺寸为 2.0×2.0m（宽×高），拦污栅后设置 2.0×1.5m（宽×高）检修闸门，空口尺寸为 1.2×1.5m（宽×高），取水兼放空管采用φ800 钢管，在出口分为φ80 的放空管、φ60 的取水管和φ100 的生态水管，分别采用阀门控制，取水管接引水管，放水管与生态管引至消力池。
工程主管管线根据用水区位置，管道铺设根据地质情况分段采用埋管形式，纵向线路大部采取拉直处理，局部沿等高线布置。供水工程管道线路，由水库取水口之后为管道系统，设一条输水管线，由干管引水至堰坎组分岔为南北干管，南干管至×××，北干管至×××，通过支管将水引至各高位水池，管线全长×××m，管材为×××管。
水工程建设单位签章：
负责人：张×××
（签章）
××× 年 ×× 月 ×× 日 以下栏目由有关水行政主管部门填写 与水工程有关的水行政主管部门意见：
负责人
（单位印章）
（签章）
年
月
日 以下栏目由审查签署机关填写 审查签署机关意见：
负责人
（单位印章）
（签章）
年
月
日