1989年,Koshima等[1]报道通过解剖一个或多个起源于腹壁下动脉穿过腹直肌的穿支来获得下腹部皮肤和脂肪而不牺牲腹直肌的方法是可行的。1994年,Allen 等[2-3]第一次将腹壁下动脉穿支皮瓣(Deep inferior epigastric perforator flap, DIEP)在临床上用于乳房再造。腹壁下动脉在腹直肌前鞘的浅面均有内、外侧两组穿支血管供养腹直肌前鞘和腹壁外侧的皮肤软组织。每侧腹壁有5～7支较大的穿支,脐周较多。DIEP皮瓣就是包含1～3支血管穿支的皮瓣。腹壁下动脉穿支皮瓣是乳房再造的一个很好选择,本文就与其他常用皮瓣的比较、静脉危象的处理、术前影像学检查、再造乳房感觉的重建、穿支血管的选择等方面将DIEP皮瓣乳房再造国内外研究进展综述如下:
1DIEP乳房再造与其他常用皮瓣乳房再造的比较
1.1与腹壁浅动脉皮瓣(SIEA)的比较:Taylor等[4]1975年最先描述了腹壁浅动脉皮瓣(Superfitial inferior epigastrc artery flap,SIEA)的解剖,20世纪90年代才报道用于乳房重建[5]。Tachi等[6]认为SIEA皮瓣能保留腹直肌和腱鞘的完整,而DIEP皮瓣虽然保留腹直肌及其腱鞘,但要解剖腹壁下动脉,需要切开腹直肌腱鞘,分离腹直肌,腹部并发症比SIEA皮瓣多,与Chevray[7]、Wu[8]的观点一致。SIEA皮瓣的缺点是血管蒂的口径较小,长度与TRAM和DIEP皮瓣相比较短,部分患者腹壁浅动脉缺如或不合适。Achilleas等[9]研究结果表明生活质量调整寿命年(Quality-adjusted life years, QALYs)SIEA皮瓣比DIEP皮瓣高(33.14年对32.98年),认为在流行的腹部皮瓣乳房再造中,SIEA皮瓣应该是在乳腺切除术后重建中最完善的一个。
1.2 与带蒂横行腹直肌肌皮瓣(TRAM)的比较:带蒂横行腹直肌肌皮瓣(Transverse rectus abdominus myocutaneous flap,TRAM)具有组织量大,血运良好的特点,同时有腹部整形的效果。Kenji等[10]认为,因为打开了腹直肌鞘,会造成下腹部轻微膨出,TRAM术后需要严格的卧床休息。TRAM需切取腹直肌,而DIEP只切取皮肤和脂肪,将血管蒂从腹直肌中分离出来,在保证皮瓣血运良好的基础上,其最大优点是保留腹直肌及其相应支配神经的完整性,避免术后腹壁薄弱及腹壁疝的发生,使患者术后恢复快,具有良好的远期效果[11]。但DIEP皮瓣仅包含1～3支较粗的穿支血管,血液供应不如TRAM可靠,TRAM能携带10～15支穿支血管。
1.3 与游离横行腹直肌肌皮瓣(游离TRAM)的比较:1979年,Hans[12]报道了首例游离TRAM乳房再造。与传统的带蒂TRAM皮瓣相比,能显著减少并发症。游离TRAM很好地解决了传统TRAM的两个问题(需要切取更多的腹壁组织来增加皮瓣的血供;腹壁上血管为其血管蒂,由于管径和灌注压的限制,有皮瓣部分坏死的可能性),其携带的肌肉量相对较少,血管蒂是腹壁下血管。DIEP皮瓣是由游离TRAM皮瓣发展而来的,是游离TRAM皮瓣的改良与完善,它既保留了TRAM皮瓣血运丰富、组织量大的特点,又有保留腹直肌、腹直肌前鞘及运动神经的独特优势,使得供区腹壁疝、腹壁膨出、腹壁薄弱等并发症显著减少,腹壁和脐形态对称;腹壁容易关闭,不需要使用组织代用品;血管蒂较游离TRAM皮瓣更长,乳房更易于塑形;术后疼痛较轻,可早期下床行走,住院时间短[13]。而Nahabedian 等[14]研究认为,DIEP与游离TRAM的临床效果(脂肪坏死、静脉危象、皮瓣坏死、腹壁膨出、坐立的能力)在统计学上无显著性差异(P>0.05)。
2 静脉危象的处理
静脉危象是DIEP皮瓣移植常见的血管并发症。Tom[15]通过腹壁浅静脉和腹壁下静脉的逆流吻合,同时引流腹壁浅和腹壁下静脉系统,补救瘀血的DIEP皮瓣。这个方法很简单,不需要额外解剖血管。Nho [16]利用腹壁浅静脉和胸壁静脉形成的静脉旁路额外引流来挽救静脉瘀血的DIEP皮瓣。Guzzetti[17]报道了利用同侧的贵要静脉和腹壁浅静脉形成静脉旁路,来作为严重瘀血的DIEP皮瓣的替代引流,取得了很好的效果。Kerr-Valentic [18]研究了乳内静脉逆行支作为DIEP皮瓣乳房再造受区静脉的价值, DIEP皮瓣乳房再造的受区血管,乳内静脉逆行支是一个很好的选择。这种选择可用于单个伴行静脉皮瓣术中充血的病例,同时使用腹壁下和腹壁浅静脉系统的病例及双蒂游离皮瓣单侧乳房再造的病例。Stasch[19]切开腹壁浅静脉放血以拯救DIEP皮瓣。皮瓣存活依赖足够的动脉灌注和静脉回流。静脉数量不足或无优势静脉会造成皮瓣瘀血。间断切开腹壁浅静脉放血挽救瘀血的皮瓣,缓解术后即刻静脉瘀血,使皮瓣通过替代途径建立静脉回流。Groth 等[20]通过Wistar鼠实验证明了静脉增压作用能显著提高大鼠DIEP皮瓣的成活。Smit[21]通过测量腹壁浅静脉的压力来监测腹壁下动脉穿支皮瓣乳房再造时静脉瘀血的发生情况,初步研究发现发生静脉瘀血的病例,腹壁浅静脉的压力显著增高。
3 术前影像学检查在DIEP皮瓣选择和设计中的作用
切取DIEP皮瓣需要精细解剖支血管,保留带有运动神经的肌肉组织。这样的外科解剖需要特殊的技巧,手术时间较长。不同的个体有不同的腹壁血管,即使同一个体两侧腹壁血管解剖分布也有所不同,因此术前确定每个患者的血管位置对术中解剖血管有很大帮助。因多普勒超声的简便性[22],术前常规应用多普勒超声确定最佳穿支血管的位置。但多普勒超声有时不精确,它只能提供有限的信息量,不能辨别主要中轴血管的穿支,假阳性率高达47%[23]。多普勒超声也有可能太敏感,很小的血管也会被探测出来,这样的小血管当然不能营养整个皮瓣,因此多普勒超声的应用价值是有限的。彩色多普勒被证明是有效的,它能很好地评估主干中轴血管及其分支穿支血管,而且能直接观察穿支血管的口径和血流动力学特征,灵敏度高,是设计DIEP皮瓣很好的诊断技术[24]。但彩色多普勒也有其局限性:费时,患者很不舒服,必须保持同一个姿势近一个小时;要求工作人员既要有高超的技术又要熟悉穿支皮瓣的外科知识;不显示穿支血管与它经过的其他组织结构之间的关系,目前仍然不能在临床上广泛应用[24-25]。Juan等[26]在DIEP皮瓣再造乳房术中,利用MDCT(Multidetector-row CT,螺旋CT)技术标识腹壁下动脉的优势肌皮穿支血管。他们发现前36例病例术中所见和MDCT的结果之间有明确的关联。在随后的90例病例中,根据MDCT的检查结果直接选择优势穿支血管,手术时间平均每人缩短了100min,手术后的并发症也显著减少(皮瓣坏死率从过去研究的12%下降到2%)。术前应用MDCT证实了腹壁血管解剖的变异性,跟之前解剖学研究结果一样。MDCT能得到强大的三维或多维的重建影像,阳性预测值100%,没有假阴性,易于执行,可重复性好。因此他们认为MDCT是一项最合适的用来标识和定位腹部优势穿支血管的方法,为术前下腹壁的动脉解剖提供了有用的信息,它能精确标识最合适的优势穿支血管,使利用DIEP皮瓣再造乳房更快更安全。Masia[27]用非对比核磁共振成像来标示腹部穿支,术前非对比核磁共振成像显示没有假阳性或假阴性结果,所有病例,核磁共振成像选择的优势穿支与术中选择穿支一致(100%预测价值)。非对比核磁共振成像提供了关于腹壁血管解剖学的可靠信息,更容易选择最合适的DIEP穿支。避免了MDCT对患者不必要的辐射及可能的静脉造影剂的过敏反应,认为非对比核磁共振成像是术前设计DIEP皮瓣穿支的理想方法。De Weerd [28]前瞻性研究了动态红外热显影法(DIRT)在DIEP皮瓣穿支选择和设计中的应用价值。DIRT选择的穿支适合所有的DIEP皮瓣,选择穿支的位置和质量与MDCT的扫描结果一致。DIRT使DIEP皮瓣术前选择和设计穿支更容易,而且这项技术是非侵袭性的,容易使用。Rozen [29]第一次正式比较术前多普勒超声和CTA在腹壁下动脉成像方面的作用,CTA比多普勒超声在确定腹壁下动脉走形、分支模式及直观显示穿支等方面优越。术前CTA特异性高(100%),在图示和直观显示穿支方面灵敏度高(P=0.0078),在鉴别腹壁浅动脉系统和有效显示术中结果方面更精确。术前评估DIEP皮瓣的供区血管,CTA是一项有价值的显像模式。Jeroen[30]、Masia[31]研究同样发现CTA提供了重要的关于下腹壁血管解剖的术前信息,使DIEP皮瓣获取简单,减少手术时间,降低并发症和花费。Rozen[32]将MRA和CTA进行了对照研究,在6个DIEP皮瓣乳房再造患者身上发现了有效的结果。用这两种方法评估了腹壁下动脉,腹壁浅动脉及其穿支,发现CTA和MRA都精确成像了腹壁下动脉和腹壁浅动脉,MRA能确定一些主要的穿支,CTA比MRA在穿支图谱方面更精确,CTA仍是一种首选模式。尽管CTA已经相当精确,无辐射的MRA不失为一种很好的选择。
4再造乳房感觉的重建
Lehmann[33]研究了TRAM皮瓣再造乳房的感觉恢复水平,证实了一些患者能恢复感觉。在Yan 等[34]的随访中,大部分患者能自然恢复感觉,只是程度较低(2%～61%)。Blondeel[35]尝试去吻合第四肋间神经的两个感觉神经分支,与无神经吻合的自体组织移植相比,感觉恢复的质量和数量显著增加。修复神经的DIEP皮瓣乳房再造有很好的前景。
5DIEP穿支的研究
腹壁下动脉分为外侧和内侧分支。Itoh等 [36]研究发现,掀起不带腹直肌或腹直肌鞘的血管蒂皮瓣时,如果以外侧分支的皮肤穿支为蒂,会更有效。因为,腹壁下动脉从腹直肌的外侧面进入,外侧支走形于肌肉组织正中线的侧面,与肌纤维的走形相平行。分离外侧支,从技术上来说可能会更简单,并能将肌肉损伤降到最小。Munhoz[37]对照研究了穿支血管在肌肉内的走形,发现大部分外侧穿支是直线肌肉内走形,大部分内侧穿支是斜行肌肉内走形,外侧穿支比内侧穿支在肌肉内的走形距离更短,解剖血管对肌肉的损伤更小。外侧穿支血管直线肌肉内走形的解剖学特性有利于减少手术时间,是获取DIEP皮瓣的重要解剖学参数。术后腹壁薄弱和膨出仍是DIEP皮瓣术后腹壁供区的显著并发症,机制是损伤了腹直肌的运动神经[38]。Rozen [39]基于尸体解剖和文献回顾,描述了腹直肌神经分布和穿支之间的关系。腹直肌脐下的神经支配是T9～L1,4～7个神经分支从外侧缘(11%)或背侧面(89%)进入腹直肌。这些神经与大多数腹壁下动脉外侧分支及穿支伴行,内侧支缺乏这些神经分支。这些神经的损伤可能导致腹直肌失神经,从而引起供区发病。内侧穿支与这些运动神经无关,DIEP皮瓣切取中避免腹直肌失神经,内侧穿支是理想的选择。Rozen [40]研究发现内侧和外侧穿支存在根本的差别,内侧穿支口径更大(1.3mm对1mm),更多从皮下脂肪分支到对侧半腹壁(98%的病例对2%的病例),提出了DIEP皮瓣乳房再造设计的新观念:穿支血管区域。穿支血管区域依赖于穿支的位置。Whitaker[41]通过尸体解剖和术前CTA研究DIEP皮瓣的腹膜皮肤穿支。回顾了375例DIEP皮瓣(325例术前使用CTA,50例尸体解剖)调查这种异常的发生率,术前CTA检测到3/325(1%)的变异;尸解1/50(2%)例找到腹膜皮肤穿支,注入氧化铅对比剂,显示了大部分的下腹部皮肤的皮静脉充满。证明了腹膜皮肤穿支解剖学变异很少(4/375,1.1%),但是有显著影响手术结果的可能。
综上所述,随着乳腺癌的发病率逐渐上升,越来越多的患者需要通过整形手术的方式再造乳房。腹壁下动脉穿支皮瓣乳房再造对大多数患者来说仍然是最佳的选择,有非常广阔的应用前景,影像学的发展更有利于DIEP皮瓣的选择和设计。及时预防和处理静脉危象,修复乳房的感觉神经,选择合适的血管穿支,再造的乳房则形态美观、自然、匀称,并发症少,患者满意度高。
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[收稿日期]2010-01-02 [修回日期]2010-03-04
编辑/李阳利