许明火 陈宝驹 [摘要]目的：本研究在传统的下睑外翻矫正术中，采用异体软骨内置于外翻矫正中的下眼睑，观察其对瘢痕性下睑外翻的临床矫治效果。方法：于眼轮匝肌浅面或深面植入半月形异体软骨支架。结果：2000年1月至2003年12月间烧伤后下睑外翻患者18例，术后17例患者下睑外翻得到彻底矫正，另仅l例因植皮后皮片存活欠佳，导致异体软骨外露，取出后重新植皮修复，4月后再度下睑外翻，经上法修复。经过6个月以上的随访，眼裂启闭功能良好，下睑外翻未复发。结论：在传统的瘢痕性睑外翻矫正术中附加异体软骨支架支撑下睑，可以拮抗其表面皮肤组织的挛缩，防止再度出现下睑外翻。
[关键词]异体软骨；下睑；瘢痕：外翻
[中图分类号]R739 [文献标识码]A [文章编号]1008―6455(2007)01―0065－02
涉及眼睑或眼周的烧伤，后期通常遗留眼睑瘢痕，往往因其挛缩出现眼睑外翻，导致眼裂闭合功能障碍，可出现结膜干燥、结膜炎、溢泪，重者角膜出现浸润溃疡，甚至导致失明。传统的瘢痕性下睑外翻矫正术，有时会欠矫或复发，需要多次手术才得以矫正，加重患者的经济负担和心理负担。如何寻找一种更完美的手术方式，一直是整形外科的追求目标。本研究在应用传统的瘢痕性下睑外翻矫正术的同时，附加异体软骨支架内置于外翻的下眼睑，其下方以眶下壁为支撑点的方法应用于2000年1月至2004年1月间烧伤后下睑外翻18例，效果满意，报道如下。
1 资料和方法
1．1一般资料：本组18例共26只患眼，男性10例，女性8例，年龄10岁～43岁，均为中重度烧伤后瘢痕性下眼睑外翻，下眼睑外翻的时间最短2个月，最长13年，其中16只眼下睑睑缘外翻，10只眼下睑结膜同时外翻，所有患者均存在明显溢泪表现，下眼睑结膜粗糙或肉芽组织增生。采用异体软骨片(一般25mm×10mm，取自捐献尸体的肋软骨，去除软骨膜后，75％酒精浸泡备用)作支架，以中厚皮片覆盖(14例)、局部皮�(4例)覆盖创面。术后疗效评价根据眼睑闭合程度和术后6个月以上的眼部外观，并结合患者及其家属对手术的满意程度。以6个月以上的远期随访者的满意程度进行统计，满意程度分为非常满意、满意、不满意、无效四级标准。
1．2手术方法
1．2．1术前准备：术前3天每日用温生理盐水冲洗结膜囊，滴入0．25％氯霉素眼药水并涂眼膏，控制结膜炎症。
1．2．2手术经过：采用区域神经阻滞麻醉或局部浸润麻醉，距下睑缘2mm处作与睑缘平行的皮肤切口，切除部分瘢痕组织并充分松解瘢痕粘连，先将外翻的睑板复位。根据创面的大小和创面覆盖的方式选择异体软骨埋植的位置。在眼轮匝肌下方钝性剥离，注意保持眼轮匝肌的完整性，异体软骨修剪成类似于下睑板的形状，但下部要偏长，最好支撑于眼眶下壁。如果患者存在下眼睑组织增长，可以同时行睑板睑结膜三角形切除缩短下睑缘，但避免形成切迹畸形。创面如果较小，可以考虑采用颧部旋转皮瓣、颞部旋转皮瓣、上眼轮匝肌肌皮瓣等覆盖，异体软骨可以置于眼轮匝肌表面，表面以皮瓣封闭覆盖创面。创面如果较大，可以考虑上臂内侧切取全厚或中厚皮移植修复。术中观察眼裂闭合正常，外观满意。行“8”字绷带或双“8”字绷带包扎固定或打包加压包扎。
1．2．3术后处理：经采用异体软骨支架内置后，皮瓣修复患者术后2天首次换药，植皮修复患者术后10天首次换药。
2 结果
2．1本组18例中17例25只眼，眼裂闭合完全，睑缘复位，泪小点无外翻，双眼睑缘长度一致，并保持了良好的启闭功能，无复发。另1例因移植皮片存活不佳，导致异体软骨外露，经取出再次清创植皮修复，术后4个月又出现下眼睑外翻，采用瘢痕松解，上眼轮匝肌肌皮瓣和颧部旋转皮瓣联合覆盖创面，内置异体软骨支架，术后恢复良好。术后7～10天拆线，见眼裂闭合正常，功能和外观满意。所有患者术后6个月以上随访，眼睑闭合功能和眼部外形均较好。满意程度统计分析，非常满意16例，占94％：满意1例，占6％。
2．2典型病例如图1、2、3。
3 讨论
眼睑与眼周烧伤后容易产生瘢痕挛缩，尤其下眼睑的瘢痕挛缩更容易出现下睑外翻，导致结膜长时间暴露和泪小点外露，结膜得不到泪液的滋润，结膜容易干燥、充血、慢性炎症和肉芽组织增生。泪小点外露可出现溢泪，频繁拭泪，使下睑组织逐渐松弛，睑外翻更趋严重。往常单纯皮片移植修复下睑外翻的复发率较高，有的需要经历多次手术。
既然下睑外翻的动力来源于皮肤组织瘢痕挛缩的回缩力量和重力的双重作用，那么是否可以在下睑内放置一种支撑物加强睑板的作用，拮抗这两种力量，同时对局部外观和功能无影响，而且患者本人及家属能够接受。关于选材问题，选择金属，支撑力量最强，但本身重量较大，后期可能位置容易改变，加重重力的作用，导致下睑外翻再度出现。选择骨性组织，在外力作用下，可能造成眼球的伤害。选择自体软骨组织，需要从自身取材，患者需要较多地解释才有可能接受。目前较为流行的生物材料，我们也曾经采用过，也可取得较好的效果，但总体感觉偏硬，而且价格昂贵，多数患者经济负担困难。曾经有报道采用异体巩膜做支架，但取材量较小，而异体软骨取材较大，而且保存方便，灭菌也方便。
基于以上考虑，根据患者局部情况，选择不同的创面覆盖方式，包括游离皮片移植和局部皮瓣转移等，但深面均放置异体软骨支架，只要伤口愈合良好，异体软骨不发生外露，均可取得满意的修复效果。对于眼部严重烧伤后眼轮匝肌缺如的患者，异体软骨支架甚至可以考虑植入眶隔，这种方式我们也采用过，对患者无明显不良影响和并发症，术后远期效果非常好。
关于异体软骨支架埋植的位置，主要根据患者周围皮肤组织的正常与否和眼轮匝肌的完整程度，如果单纯下睑瘢痕性外翻，周围组织为正常皮肤，采用单纯或联合局部皮�转移修复效果较好，不用游离眼轮匝肌，避免在别处取皮，减少继发性瘢痕，而且外观更好。如果周围组织均为瘢痕组织覆盖，局部皮�转移又困难，而且皮瓣血运较难保证，硬性转移皮瓣容易成角畸形，需要后期皮瓣整复，还不如移植中厚皮片，慎用全厚皮片，主要因为其重力牵拉作用。异体软骨的大小也要掌握合适，太小或太大均起不到支撑作用，以上界达下睑缘，下界接近眶下壁最为合适，依靠眶下壁骨性结构的支撑，起到防止下睑再度外翻的作用。
目前修复下眼睑外翻的手术方式较多，皮片移植包括单纯植皮、扩大植皮等，皮瓣转移包括局部皮瓣和远位皮瓣转移，如耳后岛状皮瓣经皮下隧道转移，但颞浅动脉耳后支细小，容易损伤，难以推广。而本手术方法操作较为简单，材料较容易获取，保存也非常方便，对患者不造成新的痛苦。
鉴于此，我们认为附加异体软骨支架支撑，结合传统的皮片移植或局部皮�转移覆盖的方式修复下眼睑外翻，不仅纠正了眼裂闭合不全，而且远期随访效果仍满意，功能及外观良好，减少了眼球损伤机会和患者反复手术的痛苦，手术操作并不复杂，值得推广应用。
编辑／张惠娟
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