[摘要]目的：探讨瑞芬太尼和咪唑安定联合TCI复合肋间神经阻滞用于隆乳手术的麻醉效果。方法：选择ASA Ⅰ－Ⅱ级拟行隆乳术的患者60例。在切皮前静脉输注咪唑安定0.05mg／kg，瑞芬太尼1μg／kg，术中同时开始泵入瑞芬太尼和咪唑安定，观察麻醉前、注射局麻药时、切皮前、手术30min、分离胸大肌后间隙时、停药时、停药后10min时的BIS值，MAP，HR，Sp02，ECG及镇静程度。所有患者行双侧胸3～5肋间神经阻滞。结果：与基础值相比，切皮前MAP降低(P＜0.05)，麻醉各时段HR的变化差异无统计学意义(P＞0.05)；麻醉中各时段BIS值均降低(P＜0.01)；切皮前，与基础值比较差异有显著意义(P＜0.01)；术中镇静、镇痛充分，镇静评分主要维持在3～5级。术中呼吸循环功能基本稳定。所有患者均对麻醉方法满意，并愿意在以后的类似手术中接受同样的麻醉方法。结论：瑞芬太尼和咪唑安定联合TCI复合肋间神经阻滞具有镇痛良好，胸大肌松弛，惠者痛苦小，恢复快，并发症少，无精神创伤等优点，是隆乳手术安全有效的麻醉方法。
[关键词]瑞芬太尼；咪唑安定；TCI；肋间神经阻滞；镇痛；镇静；隆乳术
瑞芬太尼是一种新型的阿片类镇痛药，与其他阿片类镇痛药相比，起效迅速，作用时间短，消除快，适合靶控(TCI)给药，并具有心血管系统功能稳定、无组胺释放等特点。咪唑安定具有良好的镇静、催眠、抗焦虑和明显的顺行性遗忘作用，且起效迅速，作用强，对心率影响小。二者联合使用能有效减轻和消除局麻手术患者的术中疼痛和不良记忆，为患者创造舒适的手术条件，在整形外科手术中的应用日益广泛。神经阻滞目前广泛应用于各种短小手术，具有操作简单，局部镇痛效果良好，并发症少以及全身影响小等优点。现报告瑞芬太尼和咪唑安定联合TCI复合肋间神经阻滞用于隆乳术中的麻醉效果。
1 临床资料
本组患者共60例，ASAⅠ～Ⅱ级，均为女性，年龄21～43岁，体重42～63kg，既往无药物成瘾史、癫痫病史和肝肾功能损害，在瑞芬太尼和眯唑安定联合TCI复合肋间神经阻滞和局麻行择期假体隆乳手术，乳腺假体均置入胸大肌下间隙。所有患者术前常规禁饮禁食8h。
2 麻醉方法
2．1 瑞芬太尼和咪唑安定联合TCI：本组患者术前均建立静脉通路，镇静评分后静脉给予东莨菪碱0.2～0.3mg。在局麻药注射前3min，静脉输注咪唑安定0.05mg／kg(2～3min滴入)：注射局麻药前90s内，静脉单次输注瑞芬太尼1μg／kg，同时术中开始泵入瑞芬和咪唑安定药物。术中患者常规颈下垫枕并以2L／rain的流量面罩给氧。TCI采用Graseby3500注射泵。同时启动两种药物的TCI运行，咪唑安定靶效应部位浓度设定为100ng／ml，增减梯度为25ng／ml，瑞芬太尼血浆靶浓度设定为1.5～2.0ng／ml，根据脑电双频指数(BIS)，平均动脉压(MAP)，心率(HR)调整药物输注速度，维持适当的麻醉深度。若出现舌后坠，呼吸抑制或暂停等镇静过深表现立即予以处理并减慢或暂停药物输注，待呼吸功能稳定后恢复输注。全部患者于术毕前5～10min停止TCI靶控输注，在SS恢复至4分以上，呼吸循环稳定，定向力恢复并能复述生日后直接送回病房。
2．2 肋间神经阻滞和局部浸润阻滞方法：用1％利多卡因＋0.25％罗哌卡因在腋后线行双侧胸3～5肋间神经阻滞(每间隙3m1)，再用0.06％利多卡因肿胀液充分浸润胸大肌后分离区(每侧 醉方法之一。
本研究选择BIG值、MAP、HR作为瑞芬太尼TCI的反馈指标，MAP和HR虽然不是特异性指标，但能间接反应手术应激反应、麻醉深度和血液动力学抑制程度，是临床医师综合判断麻醉深度的常用指标。在输注过程中BIS值、MAP、或HR低于反馈值时TCI停止给药。如果TCI频繁停止，提示靶浓度的设置较高或MAP和HR对药物的反应较敏感，遇此情况应降低靶浓度；若反馈值设置太高，应根据情况调低反馈值。当患者基础MAP较低时，反馈值和靶浓度设置要相应调低。瑞芬太尼对于血液动力学的影响较为明显。耿志宇等报道瑞芬太尼诱导后收缩压下降29.86％，平均压下降32.35％。笔者发现双靶控诱导时血压明显降低，MAP约降低10％。在整个麻醉过程中，患者的HR改变无统计学意义。在TCI中，由于BIS值、NIAP、HR作为反馈点，当MAP和HH低于反馈值时，系统会自动停止给药，这种智能化控制可以避免血液动力学的进一步下降。同时在应用TCI时需随时根据手术刺激强度调整效应靶控浓度。经验表明，注射局麻药时，当切皮进行胸大肌下剥离，假体置入腔隙时均为较强刺激，需提前增加药物浓度，即掌握好提前靶浓度时问。因为效应浓度常落后于血浆浓度。术中镇静、镇痛药采取单次给药后连续输注，与传统的间断分次给药比较，不仅仅以减少药物的用量，还能避免药物浓度的波动，使术中的镇静水平相对稳定，停药后血药浓度又快速下降，缩短恢复时间。“超短效”阿片类药物瑞芬太尼为高选择性u受体激动剂，其持续输注半衰期约3min，停药后快速被血浆非特异性腊酶所代谢，其恢复几乎不受持续输入时间的影响，咪唑安定不仅有较强的镇静作用，还有良好的顺行性遗忘作用，并可增强其它麻醉药的镇痛效应。瑞芬太尼不仅能提高咪唑安定的镇静遗忘作用，减少后者用量，还有良好的镇痛作用，可有效地减少局麻药注射时的疼痛反应，两者联合使用不仅能提高患者的疼痛阂值，减轻刺激强度，还可在保持患者良好合作的前提下，消除因手术创伤和疼痛而产生的焦虑、恐惧和伤害性记忆，在提供满意而舒适的条件的同时避免对患者产生不良影响。
由于乳房假体放置位置较深，手术范围大，因此在TCI基础上以其它简单方法完善局部镇痛是确保麻醉效果满意，减轻患者痛苦的另一重要前提。肋间神经阻滞是胸部手术最适用的局部麻醉方法，能产生满意的躯体感觉阻滞。本观察根据隆乳术区的神经解剖特点，采取阻滞双侧胸3～5肋间神经合并使用低浓度利多卡因膨胀液充分浸润扩张腔隙分离区的方法，不仅减轻了胸大肌间隙分离的难度，提供了良好的肌肉松弛，消除了局部的疼痛，也确保了TCI的效果。
总之，瑞芬太尼和咪唑安定联合TCI复合肋间神经阻滞具有痛苦小，恢复快，并发症少，无不良记忆的优点，是适合局麻隆乳手术的简单、安全有效的理想麻醉方法。它可在提供满意镇痛和肌肉松弛的基础上，获得良好的镇静遗忘效果，最大限度的减轻患者痛苦，避免精神创伤，术者操作从容，受到整形科医生和患者双方的欢迎。