腋臭，是因为大汗腺分泌旺盛及微生物异常生长繁殖，分解代谢产生的异味。该病具有遗传倾向，与多汗症常同时存在。青年女性尤为多见。腋臭在我国的发病率约6.41%[1]，是门诊的常见病。自Skoog和Thyresson于1962年提出用手术方法治疗腋窝多汗症以来，手术已成为治疗腋臭的首选疗法 。目前用于治疗腋臭的手术方式很多，各有其优缺点。在治疗时仍需因人而异，选择合适的治疗方法，也可多种方法结合使用[2]。同时，腋臭患者的术前术后护理至关重要，直接影响到手术的治疗效果。
1手术方式
1.1 梭形切除加皮下组织修剪法：患者取仰卧位，双臂上举，手枕于头下，腋区充分暴露。常规消毒铺巾，0.5% 利多卡因溶液(含l∶20万肾上腺素)行局部浸润麻醉，在腋毛区中央做梭形切口(长轴与腋窝皱褶垂直)，长达腋毛区的上下两端，宽度不超过3.0cm；切开皮肤、皮下组织，将此区域内的皮肤和浅表皮下脂肪切除。切口侧缘在脂肪组织浅面行锐性分离(分离范围超出腋毛线外0.5cm)，然后翻转侧缘皮瓣剪除皮下脂肪球、大汗腺及毛囊。伤口直接缝合，勿留死腔。伤口包扎，行“8”字绷带固定，使其上臂轻度外展。术后3天更换敷料、撤除绷带固定，术后8～10天拆线[3]。
1.2 腋后线切口刮术法：备皮，将患者两臂上举外展屈肘向上，置于枕后，使腋窝区充分暴露。常规碘酊消毒，用含1/10万肾上腺素的0.5%利多卡因行局部浸润麻醉。腋后线正中切开，长约2cm，用中长弯止血钳及柳叶刀在脂肪浅层分离。范围超过腋毛区外缘约0.5cm，刮匙刮皮肤的真皮面，以紫红色变薄为标准，用生理盐水清洗刮掉的脂肪等破碎组织，放置引流条，缝合切口，加压包扎，24h后去除引流条，1周后拆线[4]。
1.3 “W”型切口修剪皮瓣法：患者仰卧、双手置于枕后，以腋中线为长轴、腋毛菱形分布区为标志线画线，常规消毒铺巾、局部浸润麻醉后，作与画线长轴相一致的长约3～4cm的“W”型切口，深达皮下，用柳叶刀于切口缘皮下脂肪浅层进行分离，范围超出标志线外0.5～1.0cm，翻转皮瓣，剪去真皮侧脂肪、毛囊及腺体等组织，用刮匙刮除长轴两端和难以修剪到的边缘部位的上述组织，形成宽蒂超薄皮瓣。搔刮时，力量适中，注意保护真皮下血管网。庆大霉素稀释液反复冲洗创腔，检查无出血后，缝合切口，放置橡皮片引流，加压包扎[5]。
1.4 梭形切除“Z”型皮瓣缝合法：用美兰沿腋毛区的边缘标记出梭形的腋毛切除区。以1%利多卡因肾上腺素行局部浸润麻醉，沿标记线切开皮肤至皮下脂肪层，将含有毛囊、汗腺的皮肤及皮下组织一并切除，创面彻底止血。将两侧切缘皮下游离，以1号丝线行脂肪层间断缝合。在缝合皮肤切口时，于切口中部设计一对“Z”形瓣，角度为60°。臂长lcm，皮瓣形成后错位缝合呈“Z”形，以0号丝线行皮下浅层间断缝合，加压包扎[6]。
1.5 微创小切口刮除法：腋下常规消毒铺巾，用0.1%肾上腺素生理盐水5Oml+2%利多卡因l5ml做局部浸润麻醉。沿设计切口线切开皮肤至皮下组织，用中长弯止血钳夹住皮肤切口边缘，组织剪在脂肪浅层分离至梭形划线上缘。刮匙刮皮肤的真皮面，力量适中，以毛囊被破坏为标准，用庆大霉素稀释液反复冲洗创腔。沿设计切口线切开皮肤0.5cm，作为人体站立位的引流口。检查无活动性出血后，用无菌红霉素软膏涂在切口边缘处，无菌纱布棉垫加压包扎，外用弹力绷带后“8”字固定，嘱其上臂内收、后伸穿衣[7-8]。
1.6 腋横纹切口修剪皮瓣法：常规消毒铺巾后，1%利多卡因+1∶20万肾上腺素作局部麻醉，沿腋横纹作一长约3～4m切口，向切口周围作锐性潜行皮下分离，范围和腋毛分布区域一致。将该范围内的浅层脂肪切除，注意避免损伤神经血管，创面彻底止血。修剪皮瓣，去除皮下组织，仅保留真皮下血管网。置胶片引流条，5-0丝线间断缝合皮肤，伤口加压包扎。
1.7 多功能治疗机治疗法：患者平卧，充分暴露腋窝，备皮，预留1cm长腋毛，常规消毒，局麻。采用KW-747型多功能治疗机(中国科学院武汉物理研究所生产)治疗，调节器调整到3档，功率2WV。左手持无菌眼科睫毛镊依次夹住每根腋毛，右手持电针对准毛囊根部进针，深度3～5mm，快速碳化毛囊；然后用0.5 碘伏擦拭创面，无菌敷料包扎[9]。
1.8 毛囊汗腺高频电灼法：患者取仰卧位，术侧上肢外展过头，充分暴露腋窝部，局部消毒后用1%普鲁卡因浸润麻醉。高频电灼治疗仪，选择功率第3档，输出电流为5O～62A，连接专用的针头，沿着腋毛根部方向刺入进行电灼，深度3～6mm，通电2～3s，顺序地自上而下逐个电灼，使毛囊和汗腺碳化，达到封闭汗腺孔，破坏毛乳头而除臭的目的[4]。
2 疗效判定方法
随访0.5～1年。痊愈：臭味消失，无汗或少汗，肢体活动自如。显效：臭味消失2/3以上，少部分毛发再生。有效：臭味消失1/3以上，一般活动仍有较多汗，大部分毛发再生。无效：臭味与术前无明显改善，出汗、毛发无明显变化[4]。
3 护理
3.1 心理护理：腋臭患者大多数为青年女性，社交范围广，注重个人形象。腋臭影响了她们的正常交往，使其性格变得胆怯、孤独而自卑，情绪上较不稳定，求医愿望迫切。部分患者曾用药物、注射等方法治疗，效果不佳。治疗顾虑较多，心理压力大：一方面对手术怀有较高的期望值，另一方面对手术可能出现的疼痛、出血及愈后的瘢痕等并发症存有恐惧心理。根据受术者的不同心理状态，将美容心理学知识和腋臭治疗的相关医疗知识，有针对性地向患者进行讲解。让患者了解手术治疗的优点以及手术的方法，减轻病人的矛盾和恐惧心理，以正确的心态接受手术。让患者认知手术是一种有创治疗，术后有疼痛感及暂时活动不便是正常现象。医师会给与相应的处理治疗，告诉患者换药拆线的时间，以便观察伤口情况。要求患者保持乐观的心态，在家看看电视，听听音乐等，最大限度减轻不适。留下患者的联系电话，随时电话随访，了解术后情况，将科室医护人员的电话也告诉患者，以便患者随时咨询减轻患者顾虑[10-11]。
3.2 术前准备：询问患者健康状况，如是否患有肝炎、糖尿病、凝血机制障碍等，近期是否口服激素类或扩张血管类药物。手术前要了解患者两腋下有无异常感染病灶、结节或其他皮肤病，如有则需治愈后方能手术，女患者要避开经期手术，检查血常规、凝血酶原时间。嘱其术前洗浴，换开襟棉质内衣。皮肤准备：剪短腋毛，残留毛根约2.0mm，便于术中应用拔毛试验判断大汗腺搔刮破坏程度。向患者及其家属介绍手术过程、手术并发症和手术前后的注意事项，并在手术同意书上签字[6，12]。
3.3 术中护理：患者进入手术室，护士应陪伴患者上手术台，安置好合适、舒适的手术体位，告之大概所需的手术时间，讲解术中与医师配合的重要性。术中严密观察患者生命体征，注意观察手术过程，对术中出现特殊情况，如电刀声、蛋白焦味等，给予详细解释，减少患者紧张情绪及恐惧心理。术中应严格遵守无菌操作原则，注意各环节的操作[13]，协助医师完成手术。
3.4 术后护理
3.4.1 预防血肿和感染：血肿为术后最常见的并发症，也是术后护理的重点。为了预防血肿的发生，术后外用绷带行“8”字加压包扎，松紧要适宜。过紧易造成血运受阻，可有手部麻木、肿胀的感觉；过松易形成皮下血肿，影响伤口愈合。穿衣时上臂内收、后伸，帮助患者穿上宽松肥大的开襟衫。术后2周内上臂局部制动(避免上臂过早上举、外展和前后摆动)，如此可减少术后出血；术后不可沐浴，避免外出，保持腋部皮肤的干燥，尽量避免活动，减少出汗，减少细菌繁殖，以免术后感染，术后口服抗生素5～7天，必要时口服镇痛剂[7，13]。
3.4.2 伤口护理：术后3天更换敷料、解除绷带固定，以后每2～3天换药一次，术后8～10天拆线，换药后常规包扎。切口处的血痂对愈合会造成一定的影响，甚至也是造成切口裂开的因素之一。换药时用双氧水浸泡血痂，酒精棉球彻底消毒，使切口保持清洁状态，可保证伤口正常愈合。上臂外展或上举时切口会受到牵拉，腋部的皮肤也会随之活动，有再出血形成血肿的可能。因此，限制上臂外展或上举十分必要。保持伤口敷料干燥，如伤口渗血较多(即敷料染成红色)或在3天后伤口仍有明显疼痛，应及时来院就诊；术后采用冰袋降温压迫法，对防止并发症，提高伤口愈合率，促进术后患肢功能早日康复效果满意，对夏季腋臭切除术后的护理是一种安全简便、行之有效的方法[14-15]。
3.4.3 生活护理：指导患者正确的穿脱衣服，避免换衣引起伤口疼痛及出血，要求患者穿开衫衣服，脱衣时两臂轻慢地向外向后伸直，使手臂与腋中线呈45°，家属协助将衣服自双肩向后向下轻轻滑下即可。穿衣时保持同样姿势，家属抓衣服两肩，露出两袖洞，将两袖洞同时穿于双手沿臂慢慢向上拉至肩部即穿上，穿脱衣服时手臂摆动范围过大，可引起伤口不适[16-17]。饮食以温热为好，不要太烫，少吃辛辣食物，避免进餐时出汗，多吃高蛋白，高维生素、高热量及高纤维素食物，促进伤口愈合，保持大便通畅。
4健康指导
护士应重视对患者术前和术后的健康教育。一般情况下，术后第3天起疼痛感基本消失，患者因而容易下床活动或过早活动上臂。因此，尤其要强调术后2周内上臂局部制动，注意休息以减少出汗，并要讲明其原理，使患者认识到局部制动和休息的重要性，同时要做好定时检查和督促工作。对于门诊手术患者还要做好对家属的健康教育工作，使家属起到配合督促的作用。指导患者及家属对伤口出血、红、肿等现象的观察方法，如有发生需及时复诊。
拆线后3个月内应避免双上肢的剧烈活动，禁止篮球、举重、游泳等大幅度运动，以利于伤口的恢复；瘢痕反应过程中可引起的瘙痒，避免搔抓和热水刺激，以免引起感染、刺激瘢痕增生，可适当以指腹按摩或温水清洗；合理饮食，增加高热量、高维生素、高蛋白的摄入，避免酒精等刺激性食物。研究显示，加强对患者的健康教育和管理工作，可显著提高伤口I期愈合率，达到治疗与美容并取的效果。对于经激光治疗后有陈旧性瘢痕增生的患者，要向其讲明术后有发生伤口愈合不良的可能性及其原因，以免发生医疗纠纷。对于自制力较差、家属又难以承担督促责任的患者，应住院手术[6，18]。
5体会
因受术者的年龄、性别、职业、文化程度不同，手术要求亦不尽相同，故所采用的手术方法及指导的形式也不能雷同。指导语言要通俗易懂。内容要科普化，具体化，使患者易于掌握应用，忌用医学术语。医护配合，尊重受术者的人格和隐私，尊重其爱美的心理需求，缩短医患之间的距离。术前、术后指导可以让患者积极配合治疗，达到最佳的治疗效果，避免医患纠纷。提高医护人员自身的综合素质，提高专业知识技能、交流技巧、心理学及社会学方面的知识。可以更好地服务患者[24]。
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[收稿日期]2008-09-02[修回日期]2008-11-18
编辑/何志斌