[摘要]目的：探讨扩张皮瓣延迟术在面颊部大面积瘢痕治疗中的应用效果及其优越性。方法：17例面颊部大面积瘢痕患者，于同侧颈部、耳前、额部正常皮下置入一个或多个扩张器，容量8O～5OO ml。1～3个月皮瓣充分扩张后，对超长宽比例（≥3:1）或扭转角度过大的行延迟术。术后2～3周行扩张器取出、瘢痕切除、皮瓣转移。结果：17例扩张皮瓣术后未见动脉供血和静脉回流障碍，皮瓣全部成活，皮瓣色泽、质地较好，外形美观。结论：扩张皮瓣延迟术使皮瓣血管方向和管径发生改变，使皮瓣更安全转移，不易发生血运障碍，在面颊部大面积瘢痕治疗中取得良好效果。
[关键词]扩张器；面颊部;大面积瘢痕；延迟；扩张皮瓣
[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2007）09-1192-03
Clinical application of delaying of expanded skin flap used in repairing large cheek scar defect
WU Hao-jun,ZHANG Gang,LIANG Jie,HAO Xin-guang
（Department of Plastic Surgery, Affiliated Hospital of Guangdong Medical College, Zhanjiang 524023,Guangdong, China）
Abstract: ObjectiveTo study the superiority and results of delaying of expanded skin flap used in repairing large cheek scar defect.MethodsOne or several soft tisse expanders were implanted under the hypo of cervical part or preauricula region or frontal region near the scar. the expanded flap delaying operation was performed After the skin flap was expanded. 2～3weeks latter,the flap was transferred to coverthe wound on the recipient area. the wound on the donor site was closed directly.ResultsFrom 2003 to 2006,this technique was used in 17 patients.the flaps were completely survived after operations.ConclusionDelaying of expanded skin flap is a kind of technique with good flap blood supply,large area of flap and suitable flap thickness. it is an effective and practical approach to resconstruct the large cheek scar defect.
Key words: soft tisse expanders; cheek scar; delaying; expanded flap
面颊部是人体外露部位，伤后形成的瘢痕不仅影响美观，严重者可导致颜面器官的畸形。对瘢痕切除后的缺损修复方法较多，如直接缝合、皮片移植、局部皮瓣转移、远位皮瓣移植等，但这些修复方法均存在不同缺点。皮肤扩张术自从在临床广泛应用以来，已成为颜面瘢痕切除后创面修复的首选方法之一。但扩张皮瓣转移后仍有出现血运障碍可能，尤其是皮瓣超长宽比例（≥3:1）或扭转角度过大时，常引起皮瓣远端坏死，需二期修复或致瘢痕形成，影响手术效果。我科自2003年9月至2006年10月采用扩张皮瓣延迟术共17例，术后未见动脉供血和静脉回流障碍，皮瓣成活率100%，在面颊部大面积瘢痕治疗中取得满意的效果，现总结如下。
1临床资料
本组患者17例，男性6例，女性11例。年龄最大45岁，最小16岁，平均23岁。均为烧伤后面颊部瘢痕形成，时间为1～14年。瘢痕最小6cm×5cm，最大15cm×12cm。扩张器容量8O～5OOml，扩张器置入位置：颈部、额部、耳前。如面颈部没有足够正常皮肤，可置入肩、前胸部。
2方法
2.1 扩张皮瓣术前设计:设计与估计瘢痕切除后缺损大小、位置及面部皮纹走向和轮廓等有关。如缺损较大，达鼻颊沟，内眦，由于使用耳前，颈部推进皮瓣不易到达，且端点张力过大，易引起下睑、鼻翼、口角变形及伤口边缘皮肤坏死，术后瘢痕较明显，可选择用颈部或额部旋转皮瓣修复。而缺损外侧部由耳前皮瓣推进或额部皮瓣旋转修复。如缺损靠近下颌及耳前，可选择用同侧颈部或额部推进皮瓣。
2.2 手术:手术分二期或三期，I期扩张器置入，扩张皮瓣选择性延迟：根据瘢痕面积的大小、形状及供区的条件，选择适当容量和形状的扩张器。在局部麻醉或全身麻醉下于瘢痕邻近正常区域置入扩张器，切口尽量在原瘢痕缘或日后将形成皮瓣的游离缘。面部扩张器置于SMAS筋膜浅层，颈部置于颈阔肌浅层，额部置于额肌下层。术后10～14天开始注水，每周注水1～2次，直至注水足量，皮瓣充分扩张后休息1周，对超长宽比例（≥3:1）或扭转角度过大的扩张皮瓣行延迟术，依照拟转移扩张皮瓣设计切口（设计时可带皮瓣远端部分未扩张皮肤，适当增加长宽比例），沿设计线切开皮肤，达扩张器包膜浅面，将切口内血管切断，丝线分层缝合，术后9～12天拆线，2～3周行Ⅱ期手术。Ⅱ期扩张器取出、瘢痕切除、局部皮瓣转移：沿延迟切口切开，取出扩张器，掀起皮瓣，纤维囊作不同程度松解或切除，并注意观察皮瓣末端血运，如血运欠佳可原位缝合，行2次延迟。确定皮瓣末端血运良好后，切除面颊部瘢痕，松解矫正下睑、鼻部、口角畸形。缺损应用扩张皮瓣转移修复，分层缝合皮下组织及皮肤。Ⅲ期：行皮瓣断蒂修复术。若无须断蒂，Ⅱ期手术即可完成。
3结果
本组患者17例， 8例同时置入扩张器2个，6例同时置入扩张器3个，3例同时置入扩张器1个，共使用扩张器37个。其中经延迟的扩张皮瓣有21个，长宽比例为3:1～4:1，皮瓣面积平均为17.5cm×5.2cm。术后皮瓣均未见动脉供血和静脉回流障碍，皮瓣成活率100%；皮瓣色泽、质地较好；下睑、鼻部、口角畸形得到明显矫正。
4典型病例
某女，17岁，因左颜面部烧伤后瘢痕形成13年入院。体查：左眉至左下颌，鼻颊沟、鼻唇沟至左耳前3cm见大片不规则瘢痕，约15cm×13cm×0.1cm，瘢痕表面粗糙，色素沉着。分别于左颈、耳前置入800ml，50ml。皮瓣充分扩张，休息1周后，左颈部扩张皮瓣行延迟，并带远端部分未扩张皮肤，皮瓣长宽增加比例达4:1，面积25cm×7cm。术后15天行扩张器取出、瘢痕切除、局部皮瓣转移修复。3周行颈部皮瓣断蒂术，术后皮瓣完全成活，皮瓣色泽、质地较好（如图1～5所示）。
5讨论
面颊部是人体的外露部位，其肤色、毛发的疏密及方向对人的容貌至关重要。面颊部大面积瘢痕对人的外观影响较大，且常引起眼睑、唇、鼻畸形。瘢痕切除后缺损较大，修复较为棘手，尤其缺损到达内眦、鼻颊沟、上唇处。常用的修复方法均有不同的缺点，如皮片移植术后多有皮片挛缩及色素沉着；局部皮瓣转移因受供瓣区限制不能修复较大创面，且造成供区瘢痕；远位及游离皮瓣色泽、质地难以满足外观要求。皮肤软组织扩张术能提供与缺损区色泽、质地及结构相近似的充裕皮肤组织，且扩张后的皮肤微循环增强，增加了扩张皮瓣的存活面积，通过局部皮瓣转移，既可以修复组织缺损又不会增加新的供区瘢痕，成为面颊部瘢痕切除后缺损修复的首选方法之一。
扩张皮瓣转移修复方式主要是推进和旋转，推进皮瓣转移简单，但两侧伸展不够，扩张皮肤使用率低，对缺损修复有限，且端点张力过大，易引起下睑、鼻翼、口角变形及伤口边缘皮肤坏死，术后瘢痕较明显。旋转皮瓣运用较为灵活，可修复远位缺损，且皮瓣远端张力小，不易引起下睑、鼻翼、口角变形，对修复这些部位效果较好。我们在修复面颊部大面积瘢痕切除后缺损常采取扩张皮瓣推进和旋转相结合的方法，即用颈部或额部扩张皮瓣旋转修复面颊缺损内侧部分（鼻颊沟、鼻唇沟、内眦等部位），而缺损外侧部分用额部旋转或耳前、颈部推进皮瓣修复。由于瘢痕切除、松解后，缺损面积较大，需要大型扩张器或多个扩张器才能提供充足的皮源。另外，有时为增大皮瓣面积或因修复需要，皮瓣需超长宽比例设计或增大蒂部扭转角度。因此，常因皮瓣超比例及蒂部转角度过大而导致皮瓣出现血运障碍、坏死，需二期修复或致瘢痕形成，影响美观及手术效果。
笔者对扩张皮瓣采取选择性延迟的方法，使皮瓣能更安全转移，不致发生血运障碍，且可适当应用皮瓣远端部分未扩张皮肤，增加皮瓣长宽比例，增大扩张皮瓣面积，使蒂部旋转转更加灵活，使面颊部瘢痕，尤其面积较大的瘢痕得到更彻底地切除修复。赵书强等[1]研究证实，用阻隔式皮瓣迟延法，皮瓣长度与蒂宽之比达10.5:1，皮瓣宽度与蒂宽之比达6:1，皮瓣最大旋转角度达180°，术后皮瓣1OO%成活。本组延迟的扩张皮瓣有21个，皮瓣长宽比例达3:1～4:1，皮瓣面积平均为17.5cm×5.2cm，转移后均未出现动脉供血和静脉回流障碍，皮瓣均完全成活。
扩张皮瓣延迟后，由于皮瓣两端的血管，神经分支被切断，迫使皮瓣血运仅能从皮瓣蒂部获得，同时，皮瓣内的部分血管失去血管舒缩神经的控制，失去张力，管径扩张，血管压力低，因此易于有正常神经控制、压力较高的血流灌注，使蒂部血管增粗，形成所谓的“人为的轴型皮瓣”。苗卫华等[2]实验证实，皮瓣延迟后皮瓣内部主要表现为真皮下层微血管扩张，但该层血管密度无明显增加。本组在术中尚发现，经延迟的扩张皮瓣内自蒂部发出的真皮下层血管较为粗大，管径平均1.5mm，走向与皮瓣长轴平行，如图3所示。有学者认为，扩张皮瓣和延迟皮瓣虽然都能增加皮瓣的成活长度，但其血流量状态却完全不同，扩张皮肤的血供一般不具备明确的方向性改变，主要表现为血管数量的增加和增粗，以及皮肤血流量的增加[3]。而延迟皮瓣是通过改变皮肤的血流方向和功能性血管的血流量达到增加皮瓣的成活长度的目的，没有新血管的形成和血流量的增加[4]。刘学军等[5]认为，扩张皮肤血流量的增加，主要表现为血管增加和增粗，当扩张皮瓣长宽比例较大，尤其在过度扩张时，扩张皮肤不像延迟皮瓣具有方向性，加上微血管括约肌的功能异常，更容易出现皮瓣远端血供不足，为皮瓣转移带来风险。胡守舵等[6]应用扩张皮瓣修复面颊部缺损，术后出现皮瓣远端血运障碍、感染、下睑外翻等并发症有19%。因此，扩张皮瓣经延迟，使皮瓣内血管排列方向性和血管管径改变，可减少因皮瓣超长宽比例设计或蒂部扭转角度过大、蒂部受压等原因引起的血运障碍，比单纯扩张皮瓣转移更安全。
另外，由于扩张皮瓣延迟后，血运较丰富，在转移时可切除纤维囊及部分皮下脂肪，将皮瓣修薄，仅在蒂部稍厚，呈一定坡度，修复面颊部缺损时，避免了皮瓣过于臃肿的缺点，使效果更加美观。但应注意保护皮瓣内扩张血管（如图3），以免引起血运障碍。
目前，扩张皮瓣延迟已逐渐应用于临床，修复各种大面积缺损，取得满意的效果[7-8]，但用于修复面颊部大面积瘢痕切除后缺损的报道较少，笔者认为皮瓣延迟在治疗面颊部大面积瘢痕中有一定的优越性和应用效果，值得临床借鉴。
[参考文献]
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[3]王友彬，邱玉金，庙胜建，等.扩张皮肤血流量变化特征及其对血供的影响[J].中华医学美学美容杂志，2002，8：83-85.
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[5]刘学军，孙广慈，杨欣，等.超量扩张皮肤血流量改变的临床观察[J].中华医学美学美容杂志，2006，12（3）：151-163.
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[7]刘志飞，乔群，王晓军，等.联合应用扩张皮瓣延迟术和术前减张对提高扩张皮瓣血运的临床效果[J]. 中华医学美学美容杂志，2007，13（1）：12-14.
[8]张志宏，赵作钧，齐 杰，等.扩张的轴型筋膜皮瓣的临床应用[J]. 中华医学美学美容杂志，2006，12（1）：21-24.
[收稿日期]2007-05-09 [修回日期]2007-08-26
编辑/张惠娟
注：“本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。”