妇幼保健机构管理评审(二级)自查报告 **省妇幼保健机构管理评审委员会：
根据《**省医院管理评审实施细则》要求，我院领导积极部署管理评审工作，召开“创建二级优秀妇幼保健院动员大会”提高认识，统一思想，成立了以院长牵头的管理评审工作领导小组及办公室，针对评审标准逐条自查整改，督导落实，使医院的管理工作上了一个新的台阶。医院无《**省医院管理评审否决标准》任意一项情况，基本达到**省二级妇幼保健机构评审要求，下面就我院开展的各项工作，针对管理评审标准及医院管理评审否决标准逐条落实情况向**省妇幼保健机构管理评审委员会报告如下：
一、否决标准执行情况 1、依法执业：我院无违反相关法律、法规及超范围执业、外包、租赁科室情况，无非执业医、护、技人员从事诊疗护理工作，无非法采、供血。
2、医疗安全：我院未发生一、二级医疗事故。
3、重大事故：无违纪事件发生；
财务工作无违法事件；
无因管理原因直接造成重大事件；
无被卫生行政部门或其他政府职能部门通报批评以及受到行政处罚情况。
4、有关控制指标：完成了卫生行政部门规定的宏观指标；
本地区2008年无孕产妇死亡瞒报现象；
本地区2008年活产或婴儿死亡漏报低于20%。
二、自查情况 1、机构管理 1.1、依法执业：我院严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。《医疗机构执业许可证》合法有效，按时校验。法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变化及时变更。无擅自改变或加挂机构名称及诊疗中心名称。医院人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规及规章，定期组织学习《母婴保健法》、《母婴保健实施办法》、《职业医师法》、《传染病防治法》、《献血法》、《医疗机构管理条理》、《医疗事故处理条理》等法律、法规，每年大于两次。严格按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，无非卫生技术人员从事诊疗活动。建立健全各项规章制度和岗位责任制。
1.2、组织机构和管理：我院管理组织机构设置合理，能够满足医院各项管理工作需要。行政人员占职工人数的比例小于20%。我院实行院长负责制，院级领导把主要精力用于医院管理工作，积极推进医院管理执业化进程。院级领导接受社区的市级以上卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训，了解和掌握国家有关卫生管理法律、法规和规章以及有关卫生政策。建立院、科两级管理责任制，落实奖惩制度。制定年度工作计划和中、长期发展规划并组织实施。
1.3、人力资源管理：
1.3.1保健专业卫生技术人员配备不符合评审要求，专业技术人员均具备相应岗位任职资格。各管理部门负责人参加相应管理和法律、法规、规章等管理知识培训。建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。
1.3.6聘用的三级医师结构合理：临床保健科室聘任医师结构,达不到评审要求。
1.3.7护理人员的数量与梯队结构合理，满足保证护理质量的需要：
其中护理人员占卫生技术人员比例小50%。
医技人员大专以上学历占40%以上, 1.3.8医技人员专业职称不合理,无副主任技师。严格实行岗位职务聘用制，对各类人员实行岗位职务聘任制，对技术人员实行职称评聘分离制。制定了卫技人员配置标准、聘用办法与程序、实际服务能力评价办法与程序，并建立个人技术档案，每两年评价1次。
1.4科研管理：医院制定了科研管理制度，每年投入科研经费超过业务收入的1%，年度有科研计划，并组织实施。近两来有二项获“国家科研成果奖”。
1.5、医疗、医技、药事、输血管理：建立健全医疗质量、病案、药事、感染、输血等管理组织及其工作制度，明确职能，履行职责。定期召开会议研究和部署质量安全改进工作，建立医疗风险预警机制，增强反映和处理能力。各相关职能部门能及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。
1.6、应急管理：有重大抢救、医疗意外、重大院内感染等医疗风险的预警机制和应急预案。各职能部门能及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。制定突发事件应急预案并组织演练。能承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务。能及时、妥善处理医院内部发生的突发事件。
1.7、信息系统：能够系统、及时、准确的收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效的信息。信息系统满足妇幼保健机构管理和医疗保健工作需要，统计符合《**省医疗机构统计规范》。医院信息系统（HIS）符合《医院信息系统基本功能规范》的规定，与其他医疗机构、卫生行政部门能够实现信息共享。信息管理部门有保障信息真实性、准确性、安全性、保密性的检查记录，对存在问题有分析和整改措施。
1.8、财务管理：只设置一个财务管理部门，并按工作需要科学设置会计岗位。医院的一切财务收支、核算工作均纳入财务部门统一管理。按照《会计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》及国家有关规定，设置会计科目，建立帐簿，进行会计核算、编制会计报表。按照《预算法》和财政部门关于预算管理的有关规定，科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算，并严格执行预算。建立医院内部财务管理和内部稽核、控制制度。加强医院成本核算，降低运行成本。建立规范的经济活动决策机制和程序。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任落实到人。建立医院奖金分配综合目标考核制度。严格执行国家价格政策，严格管理医疗服务收费和药品价格。
1.9、建设、设备和后勤保障管理：医院的发展建设符合区域卫生规划和医疗保健机构设置规划。医院的建筑布局体现了“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服保健务流程需要。按国家法律、法规、规定组织实施基本建设项目，万元以上旧房维修应有维修计划及预算资料，无危房。对设备实行科学管理，购置大型设备必须经过严格的可行性论证。属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类品目的大型医用设备，按照规定申请配置许可。建立健全医疗设备采购、保养、维修与更新制度，设备均处于完好状态。后勤工作保障 基本满足了临床工作需要。但1.9.7不能为病人提供膳食服务 2.保健质量管理与持改续进 2.1保健质量管理：
2.1.1保健综合业务：制定的妇幼卫生规划。制定保健工作年度计划，并组织实施。每年向同级卫生行政部门和上级指导单位提供当地妇幼保健工作情况分析报告（包括各项指标完成情况、存在的问题及干预措施)。每年开展妇幼卫生流行病学调查≥1项，为制定妇幼群体防治规划和干预措施提供依据；
有针对性地开展群体性防治工作≥1项。我院已成为本市妇幼卫生业务与技术培训中心，每年定期对基层开展适宜专业技术培训≥2次，实施妇幼保健项目，解决疑难问题。接收基层妇幼保健人员进修培训。在同级卫生行政部门的领导下，加强母婴保健技术服务及《母婴保健法》法律证件的管理，督导基层贯彻实施《母婴保健法》。每年至少组织一次综合性的规范性孕产妇死亡评审和围产儿死亡评审活动，对疑难典型病例进行讨论。围产保健、孕产妇系统保健和儿童系统保健管理网络健全，有专人负责，任务明确；
使用统一的孕产妇保健手册，回收率在80%以上，手册填写完整、规范；
孕产妇系统管理率90%以上。儿童保健系统管理率在80%以上。
2.1.2基层指导：有计划、有重点地开展基层指导，基层指导覆盖辖区所有乡镇及1/10以上的村，被指导单位的满意率≥80%。指导基层单位开展孕产妇系统管理、儿童保健系统管理、儿童疾病综合管理，2008年度指导单位占应指导单位的比例≥80%。
2.2妇女保健质量管理与持续改进：按比例设置妇女保健专业人员，从事妇女保健的专业人员占保健专业人员数的30%以上。中级以上技术职称占30％以上。业务用房符合标准，面积≥60㎡。开展婚姻保健、围产期保健、高危妊娠管理、妇女病查治(宫颈病变防治)、青春期保健、更年期保健、妇女营养、乳腺保健、产前筛查、新生儿疾病筛查、产后康复、计划生育咨询指导，并有工作制度和工作常规，有专(兼)职人员，年终有总结。开展婚前保健技术服务，婚检专业人员符合要求，婚检医生经过培训，持证上岗。围产期保健，开展孕前咨询与健康指导，开展孕产期保健，建册率达90%以上，对每位孕妇进行HIV抗体检测，开展孕期营养咨询、指导。建立高危孕妇门诊，有专人负责，对每位孕产妇进行高危筛查，并作好记录，对高危孕妇进行管理，定期进行预约及追踪随访。妇女疾病普查普治率逐年上升。开展更年期保健及疾病防治技术，建立更年期保健档案（个案病历），定期随访，每年对资料进行统计分析。对高龄孕妇、不良孕产史者开展产前筛查与咨询指导，对筛查阳性孕妇应及时转诊，并随访。有乳腺普查登记记录，对可疑患者进行定期随访，每年对资料进行流行病学统计分析。新生儿疾病筛查率高于全省平均水平。宣传橱柜、妇科检查床、吸引器或中心吸引、红外乳腺透照仪、便携式B超、阴道镜、妇科治疗仪，计算机等设施设备齐全。
2.3儿童保健质量管理与持续改进：儿保专业人员占保健专业人员的35%以上，中级以上技术职称占30％以上。有独立的业务用房，业务用房总面积≥60㎡。设有儿童保健系统管理（含健康检查及生长发育评价）、托幼机构卫生保健管理、高危儿管理（其中新生儿神经检查未开展）、营养监测及指导（含微量元素测定）、智力测验、儿童早期综合发展、预防接种、青春期保健、眼保健、口腔保健、听力保健。儿童保健手册建册率城区达80%以上，农村达60%以上，有儿童保健管理资料，儿童4、2、1体检率≥90%，有儿童生长发育评价软件。按照《**省托幼机构卫生保健管理办法》对幼儿园进行卫生保健管理。开展高危儿的筛查管理，定期进行预约及追踪随访。营养缺乏病的诊断及防治，开展微量元素测定。开展0～7岁儿童智力筛查。开展眼保健、口腔保健、听力保健，并对资料进行统计分析。儿童系列保健各项设备齐全。
2.4妇幼卫生信息管理：妇幼卫生信息专职人员≥1名，有相对独立的业务用房，业务用房面积≥15㎡。信息管理网络健全，信息资料档案规范，并实行计算机化。能及时收集、整理和分析妇幼卫生信息资料,并做好信息的上报和反馈工作。按照《**省孕产妇死亡、5岁以下儿童死亡和出生缺陷报告制度》，开展妇幼卫生“三网监测”工作。对基层妇幼保健机构的信息工作进行指导，每年进行1次质量控制，抽查25%乡(镇)中10%以上的村。有开展信息管理的计算机，并联网。
2.5、健康教育：有满足实际需要的健康教育人员，有专职或兼职健康教育人员。有相对独立的业务用房，业务用房面积≥15㎡。2008年印制各种宣传手册、纸杯等21种10万余份，并放置在院内群众方便可随时取阅处。每月24日定期开设孕妇学校，对每位产妇宣传母乳喂养知识，“三八”“六一”“艾滋病日”等重要节假日上街义诊、宣传医疗卫生知识。电视机、影碟机、照相机、摄像机、投影仪等开展健康教育设备较为齐全。
3.医疗质量管理与持续改进 3.1、建立健全院、科二级质量管理组织：医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全。院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管理工作。各科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作。医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。医疗质量管理实行责任追究制。
3.2、实施全程医疗质量管理与持续改进：制定全面、系统的医疗质量管理和持续改进计划。认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，能有效的防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。医务人员经考核“三基三严”人人达标。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量。
3.3、医疗技术管理:医疗技术管理符合国家有关规定。具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。但医疗技术力量还不足，需要加强建设。对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。无未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。
3.4、主要专业部门质量管理与持续改进：
3.4.1非手术科室住院患者均有适宜的诊疗计划。诊断及时、准确，检查合理、适宜，治疗规范、恰当。手术科室住院患者均有适宜的诊疗计划。诊断及时、准确，检查合理、适宜，治疗规范、恰当。实行手术分级管理制度，围手术期管理措施到位，麻醉工作程序规范。无合并症的择期手术患者术前住院日不大于3天。根据诊疗常规，合理评价住院患者的诊断、治疗质量和医疗安全相关内容。
3.4.2门诊根据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。
3.4.3急诊专业设置合理，人员相对固定。值班医师能够胜任急诊抢救工作。建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务能及时、安全、有效，但因医院业务用房布局门前急诊通道建设不太完善，有待改进。急危重患者抢救成功率较高。急救设备齐全、完好，较好的满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用。
3.4.4新生儿重症监护病房设置符合效益原则，人力资源配置专业化，严格执行患者入、出标准。设备、设施以及相关医技科室的服务都能较好的保证临床工作的需要。
3.4.5感染病科建设符合规定，有专门部门和人员负责感染病疫情报告工作，并按规定报告。
3.4.6临床检验实验室设置集中，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一制控，保证质量。贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条理》等有关规定。临床检验项目满足临床需要，能提供24小时急诊检验服务。检验报告及时、准确、规范，有严格的审核制度。
3.4.7病理质量管理与持续改进：病理工作能满足临床工作需要，建立并执行标本核对制度。病理报告及时、准确、规范，有严格的审核制度。
3.4.8医学影象专业设置及设备是、设施满足临床需要，能24小时提供急诊检查服务。医学影象资料质量符合临床工作要求，报告及时、准确、规范，有严格的审核制度。环境保护与个人防护达到标准。
3.4.9药学科贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》和《处方管理办法（试行）》等有关规定。药品供应满足临床需要，部门布局合理，管理规范，能为患者提供安全、及时人性化的服务。按国家有关规定对特殊管理药品进行管理、储存与使用，有严格的使用规范于程序，有安全保证措施。
3.4.10有独立的输血科，落实《输血法》和《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定。无非法擅自采血事件发生。满足临床24小时用血需要。制定并实施了控制输血感染的方案。能很好的掌握输血适应症，科学、合理用血。
3.4.11医院感染科布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求，落实院感染的检测、报告制度。认真落实《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》，加强对医院感染控制重点部门的管理。全院医务人员均严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范。医院有医疗废物管理的规章制度，医疗废物按国家规定分类收集，密闭运送。有污水管理制度、处理设施及专人负责，污水排放符合国家标准。按规定可重复使用的医疗器械严格的消毒或灭菌。一次性使用无菌医疗用品使用、存放符合国家标准。合理使用抗菌药物，未开展耐药菌株检测。医院有职业暴露感染后的紧急预案、措施及登记制度。有职业暴露防护的专项经费。
3.4.12病案管理贯彻落实《医疗事故处理条理》、《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》等有关规定。医疗文书书写及时、准确、完整、规范。建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度。建立病案管理制度。为医疗、教学、科研提供相关服务。按规定为患者或其他代理人、卫生行政部门、医学会、保险机构、公安、司法等部门复印或复制病历资料，并按规定保护患者隐私。
3.5、护理质量管理与持续改进：根据我院功能任务，有健全的护理管理组织体系，责任明确。护理管理部门结合医院实际情况制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。设有以护理副院长领导下的护理部主任为组长的护理质量管理委员会，科室有以科护士长为组长的一级护理质量控制小组, 并有计划、有目标的实施护理质量管理及质量控制工作，有明确的工作任务，并按职责要求完成质量控制。对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确的要求。对各护理单元护士人力的配置有明确的原则与标准，确保满足实施等级护理的质量与患者安全的需要。制定了紧急情况下的护理人员资源调配预案， 但由于条件床位与护士之比还达不到评审要求。有“三基三严”培训计划，院内年培训率达100%，院外培训率≥15%。护理部具备护理科研能力。有健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等文件。护士按照《病历书写基本规范（试行）》进行护理文书书写，每月有一次质量评审。制定落实了基础护理质量评审标准，基础护理合格率达≥90%。临床护理工作体现了人性化服务，体现患者知情同意权与隐私权。基础护理与等级护理的措施到位。有护理安全管理制度及措施，制定并实施护理缺陷报告和管理制度，完善专项护理质量管理制度，能够应对护理差错评审的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。护理部对急诊科、重症监护病房、手术室等部门重点管理，定期检查、改进。保证了对危重患者实施安全的护理操作。能为患者提供适宜的康复和健康指导。保证各种医技检查的护理措施到位。能按常规落实危重患者护理，措施具体，记录规范完整。产房、供应室、手术室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求，根据医院需要制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规；
制定应急预案，科室每年组织1次演练；
每月征求临床手术科室的意见，并有相应的记录。但由于条件有限3.5.7.1手术室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求：其中手术间、器械间、药品间，由于业务用房有限，没有严格区分。
3.5.8产房管理：手术间、器械间、药品间，由于业务用房有限，没有严格区分。
4、医疗安全 4.1、医疗服务安全：医院开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识。针对所发生的医疗事故、医疗事故争议进行分析，发现存在的医疗安全隐患，提出相应的整改措施。制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。有防范非医疗事故因素引起的意外伤害事件的措施。有保护医务人员职业安全的措施。
4.2、建筑、设备、设施安全。设备、设施安全运转，无漏电、漏气、漏水等。消防设备齐全，通道通畅，标志醒目，专人管理，并设有消防预警系统。有自备发电配送电能力，保证重点部门的用电需要。医院绿化总体布局合理，维护良好，绿化面积占总用地面积的小于10%。
4.3、危险物品及要害部门安全。建立了医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度。有处理放射事故等意外事件的预案。加强重要部门的安全管理。
5、医疗保健服务 5.1、维护患者的合法权益。能提供多层次的医疗保健护理服务，满足患者不同层次的需要。尊重患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利，按照法律、法规、规章等有关规定进行手术、检查、特殊治疗等。均获得患者的书面知情同意书，很好的保护了患者的隐私。按照《**省医疗服务信息公示制度（试行）》、《省卫生厅关于做好医疗服务信息公示工作的通知》要求，及时上报医疗服务信息。定期召开座谈会及落实患者反馈意见。及时、妥善处理和反馈患者的投诉。定期收集病人对医院服务中的意见，并能及时得以改进。
5.2、规范服务行为和医德医风。能做到尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明服务。有医德医风建设的制度、奖惩措施。无使用无批号、过期、变质、失效药品，无未经批准擅自生产、销售、使用未经批准的制剂。医院制定廉洁行医的规定和制度，有督察措施。无各种名义、形式给予的回扣、统方费、开单提成等。无通过各种渠道收取回扣或提成。落实首诊负责制。患者和社会对医疗保健服务满意度 ≥90%。
5.3、服务环境和服务流程。门诊设有就诊咨询、导医台以及其他便民措施。服务环境和设施清洁、舒适，医院标识清楚、醒目。医院布局合理，缩短患者等候时间。采取措施提高医技科室工作效率，大大缩短了出具检验、检查报告时间。会诊医师按规定及时到位。
5.4、严格价格管理，杜绝了不合理收费：无自定收费项目、超标收费、重复收费、分解收费和比照项目收费等现象。无帐外帐和“小金库”等现象。严格执行国家有关药品、高值耗材集中招标采购政策规定，对中标药品、高值耗材按照合同采购，合理使用。建立了价格公示制、查询制、费用清单制。患者费用结算便捷。
6、工作绩效 6.1社会效益：在服务过程中，始终把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务。认真完成卫生下乡、支农、对口支援贫困山区、组派救灾医疗队等政府指令性任务，并积极参加政府组织的社会公益性活动。承担突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务。积极开展健康教育、科普宣传，普及防病知识，不断提高公民的健康意识。
孕产妇死亡率、新生儿破伤风发生率逐年降低，并控制在规定范围以内;孕产妇保健覆盖率、孕产妇系统管理率、住院分娩率、高危孕产妇住院分娩率、新法接生率逐年提高。乡镇卫生院产科建设全部合格，剖宫产率高于40％以内。婴儿及5岁以下儿童死亡率、低出生体重发生率、5岁以下儿童中重度营养不良患病率、出生缺陷发生率逐年降低，并控制在规范要求以内;儿童系统管理率、7岁以下儿童保健覆盖率、托幼机构卫生保健管理率、母乳喂养率逐年提高。
6.2工作效率：2008年门诊人次同比增加4.5%；
出院人次同比增加15.2%；
妇女保健、儿童保健年门诊人次分别比上一年度增加。平均住院日≤8天，病床使用率104.9%。药品收入占总收入比例≤35%；
医疗服务收入占业务收入百分比上升；
保健服务收入上升；
百元业务收入的业务支出同比下降，每职工平均业务收入较上年度增长；
资产负债率≤35 %，固定资产增长率不超过业务收入增长率，百元固定资产业务收入≥1；
有专职核算员，进行医院科室成本、项目成本核算，对医院各项成本支出有预算；
严格执行《卫生部印发〈关于加强医疗机构财务部门管理职能、规范经济核算与分配管理的规定〉的通知》，医务人员的收入未与科室经济效益挂钩。
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