办理《出生医学证明》授权委托书 委托人姓名 有效身份证件类别 证件号码 联系电话 受委托人姓名 有效身份证件类别 证件号码 联系电话 委托人（姓名）
于 年 月 日在 （新生儿出生地点）分娩。分娩的新生儿姓名 ，性别 （男、女）。现授权委托 （受委托人姓名）办理《出生医学证明》。
凡在上述委托权利内，由受委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。
委托期限从 年 月 日起，至 年 月 日止。
委托人签字（手印）：
受委托人签字（手印）：
年 月 日 年 月 日
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