社区卫生服务家庭医生协议书
甲方：
乙方：
丙方：
为提高居民的医疗、保健、预防和康复等卫生服务水平，充
分发挥社区卫生服务机构及医务人员的作用，决定设立
市社区卫生服务家庭医生。现经丙方推荐，乙方自愿请甲方做乙
方的家庭医生。经三方协商，签订本协议：
一、乙方全家共 人，乙方自愿聘请甲方为全家或家
庭成员（ ）的家庭医生，成为甲方的服务对象。
二、甲方职责： 甲方须为服务对象提供以下服务： 1．免费物理体检（每年一次，包括内科、外科、妇科、五官科等的物理检查及血糖化验）；
2．免费发放健康教育资料；
3．免费建立健康档案；
4． 24 小时免费接受电话咨询，进行健康、营养、保健咨询 和指导；
5．帮助联系转诊医院，电话预约门诊，向家庭保健医生的专 家支持系统预约专家会诊；
6．上门初步诊断疾病，慢性病、老年病送药、送化验单上 门；
7．联系有关科室和人员为所需区民提供预防、保健、康复、 健康教育和计划生育技术指导服务。三、甲方在接到乙方的求助电话后，须及时上门服务，紧急 情况帮助联系急救助。为保证乙方及时得到医疗服务，在甲方有 特殊医疗工作难以保证上门服务时，可以请丙方指派其他医师上 门服务。四、乙方在聘请家庭医生后，须向丙方缴纳家庭保健保偿费
每人每年 元，共 元。
五、其它服务项目费用按有关收费标准执行（收费标准见附 件）。
六、丙方须加强对甲方的管理，并为甲方在为乙方服务过程 提供其他科室的支持和后勤保障。要求并督促甲方按协议书的要 求做好工作。乙方对甲方不满意，可请丙方协商解决，也可申请重新选择 家庭医生。
七、本协议自签订之日起生效，协议书与附件具有同等法律 效力，有效期一年。
八、本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份。
甲方（签字）： 乙方（签字）：
年 月 日 年 月 日
丙方（盖章）：
年 月 日