“ “ 12.10” ” 安阳火车站撞人 事故 学习材料
12 月 10 日上午，河南安阳发生货物班列撞人事故，造成正在安阳站线路上作业的 6 名工人死亡。为深刻吸取该事故教训，切实做好安全防范，保障行车安全，现下发安全学习材料，请各中心、部门组织学习。
一、
事故概况 2016 年 12 月 10 日 9 时 41 分，北京机务段 SS9-0045 机班牵引的 X103 次特快货物班列，以 125km/h 运行至郑州局京广线安阳客场-安阳运转场间 K491+407 处，机车乘务员发现运行前方有几名作业人员侵入限界，立即鸣笛并采取紧急制动措施，在减速过程中，机车与作业人员相撞，9 时 42 分列车头部越过 166#道岔停于 K492+212 处。事故造成 6 人死亡，构成铁路交通较大事故。
二、
事故 原因 造成这起事故的直接原因是来车预报信息联控不畅，现场安全防护失效所致。一是现场防护员没有尽到防护责任。现场作业期间没有执行 3 至 5 分钟主动呼叫制度，也没有认真瞭望，没有发现列车接近并组织人员下道。二是在 X103 次列车接近 166#道岔作业点时，室内驻站联络员分别在信号开放、列车下行接近、列车进站 3 个关键点向室外防护员进行预报，在现场防护员没有应答的情况下也没有采取其他有效措施。在事故发生当天，安阳处于重度污染天气并启动了橙色预警，雾霾天气导致该地区铁路干线能见度较低。
三、
事故 分析 1.违章上道作业诱发事故。新乡电务段加装道岔融雪装置作业，本是天窗点内作业项目，应该在天窗点内进行，但新乡电务段安全意识不强，重任务、轻安全，天窗点内、外的作业项目管理混乱，电务工区擅自将点内作业项目纳入天窗点外进行，车间和相关科室也未认真把控，严重违反相关规定。
2.现场作业防护形同虚设。安阳值班工区违反一次作业过程中不得更换现场防护员和驻站联络员的规定，在一次作业未完毕的情况下，更换了驻站联络员，造成驻站联络员对现场作业进度、动态不掌握。现场作业中移动发电机放置距离作业位置较近，噪音严重干扰现场防护员监听预报的来车信息，驻站联络员多次联控，现场防护员未应答。
3.现场作业组织混乱。安北检修工区工长在安排工作时，没有将作业具体内容、作业人数及分工等情况传递给安阳值班工区，致使室内驻站联络员掌握的作业人数、作业位置与现场实际情况不相符，把两个作业组 17 人误认为 15 人，把两个作业组合并为一个作业组掌握。
四、
防控措施 运营公司各中心、部门要针对安阳火车站撞人事故梳理出的安全风险点及防控措施认真组织学习，深刻吸取事件教训，举一反三，保持安全警觉切实做好安全防范，保障行车安全。
针对 安阳火车站撞人 事故梳理出的
成都地铁风险点及防控措施
安阳火车站撞人事故
运营公司存在的风险点
运营公司 防控措施
现场作业组织混乱造成违章上道作业诱发事故 未有效卡控施工请、销点条件，施工人员未按规定路线行走，施工人员误入动车区域，造成“人车冲突”。
严格执行《运营线施工检修管理规则》 “九不准”制度行车调度、值班站长、行车值班员及施工负责人对照施工系统做好相关信息核实，严禁超范围作业。
施工负责人作业前做好安全技术交底工作，强调作业范围，作业监护人员在施工过程中时刻监护作业组成员严禁超范围施工，施工结束严格卡控轨行区出清，避免人员、器具遗留在轨行区。
司机在动车调试前认真学习调试方案（特别是新线调试），掌握调试区域、调试项目、驾驶模式、调试速度等内容，调试过程中严格执行调度命令及调试负责人指令，运行中加强瞭望，发现施工人员进入轨行区或设备侵限，立即采取紧急停车措施。
现场作业防护形同虚设
轨行区作业未设置施工防护措施或设置不足，造成人员受伤或“人车冲突”。
各施工单位在施工作业前应严格按照《运营线施工检修管理规则》施工防护要求，结合施工作业过程中的实际情况，做好安全防护措施，确保人身安全。车站值班人员应不定期检查站线范围内红闪灯等安全防护措施是否按规定设置。如安全防护措施落实不到位等情况有权提出整改意见，必要时终止作业。
作业前，作业人员对劳保防护用品进行检查，确保状态良好，在使用周期内。施工负责人检查作业组全体成员的劳保用品穿戴情况，确保人员穿戴正确。作业中安全监护人员做好作业人员穿戴劳保用品的卡控。
在运营期间人员需进入轨行区时，行调需按流程提前通知相关司机待令，做好 IBP 盘扣车等安全防护措施，通知车站安排人员进行陪同，并将进入轨行区的路径，活动区域，相关注意事项等布置清楚，遇抢修、抢险作业需在轨行区值守观察的情况，维调需向抢修负责人确认所有人员已避让到安全区域后，方可通知行调限速放行列车，行调需告知司机现场情况，通知司机加强瞭望、注意安全，接到车站、维调线路出清的报告后，方可恢复线路正常行车。
雾霾天气导致该地区铁路干线能见度较低 能见度较低造成信号、道岔、进路无法确认，未具备条件指示动车，造成列车脱轨、挤岔，车与车冲突。
严格按照《关于加强秋冬季节安全生产的通知》的要求在大雾、冰雪等能见度较低时段的露天作业，必须设置完备的安全防护措施，并加强监护及瞭望。司机行车必须集中精力，做到不间断瞭望，认真确认车辆、信号（信号机、道岔）等设备状态，遇异常情况及时采取措施。
行车调度加强日常列车运行的监控，当发生大雾天气影响行车时，及时采取列车限速，设置安全防护等措施保证列车运行安全。同时行车调度需做好各类应急情况下的行车组织演练。
当发生大雾天气影响行车时，各行车岗位要充分做好行车预想。行车值班员做好 ATS、HMI 监控。司机在值乘过程中，认真确认行车凭证，做好信号、道岔、进路确认，严禁臆测行车。单人值乘机班需监控员时及时向行调申请，NRM 模式下监控员未上车时严格按规定速度运行。行调需及时联系相关车站,组织监控员或引导员添乘, 确保列车在有安全监护的条件下有序运行。
现场防护员没有尽到防护责任，在现场防护员没有应答的情况下也没有采取其他有效措施 未执行双人确认制度，臆测行车，违章施工造安全隐患 调度指挥中心严格按照《调度管理规则》第 5.2点调度重点安全工作要求执行双人确认制度：一是各层级调度指挥机构应根据自身情况制定双人确认制度，定期对执行情况进行检查，确保双人确认制度执行到位。二是需双人确认内容由各单位在运作手册中明确。三是原则上书面调度命令及安全相关操作需确执行双人确认制度。
站务操作 ATS、HMI 时必须做到双人确认，严格遵循“一人操作、一人监控”，“手指口呼、呼唤应答”的原则。操作 ATS、HMI 过程中，车站发现进路要素显示不正确，需立即停止和取消该项操作，按行调命令执行。需人工排列进路时，车站了解阶段性行车安排，一是明确后续行车组织安排（折返方式、出入段安排），二是明确列车走行路径。
施工作业中严格遵守需双人确认的相关操作规程，现场设置监护人员，作业过程中必须执行手指口呼的要求，操作一次，就在操作票上进行一次打勾确认。同时加强人员对本专业《安全工作规程》的培训。
安全技术部 二〇一六年十二月十四日