皮肤软组织创面修复的手术方法很多，各有其优缺点。皮肤软组织扩张修复邻近创面是近年来使用较多、疗效确定，风险较小的一种创面修复方式。2000～2006年，笔者应用皮肤软组织扩张技术治疗76例皮肤软组织缺损，取得了满意的效果，现报道如下。
1资料和方法
1.1 临床资料：本组患者76例（113个扩张器），女性51例，男性25例，年龄21～45岁，平均29.3岁。其中面部36例，四肢及关节15例，头皮25例。皮肤软组织良、恶性肿瘤36例，其中黑痣23例、血管瘤11例、皮肤基底细胞癌2例；增生性瘢痕40例，其中面部18例、颈部10例、躯干部8例，四肢4例。皮肤缺损面积20cm2～200cm2，所有病例均成功采用扩张皮瓣一次性修复创面。
1.2 手术方法：根据病损部位皮肤缺损大小，选择在其周围正常皮肤皮下置入扩张器大小、形状、数量。常规术前准备及麻醉后，术创消毒铺巾，在病损内或边缘作切口（特殊情况如颅骨裸露可在距病损边缘1.5cm左右作切口），按术前设计剥离皮下腔隙，范围超过扩张器周边1cm。剥离层次：头部在帽状腱膜下层，面部在表情肌浅层，颈部在颈阔肌下，四肢在深筋膜下肌筋膜层上[1]。仔细止血后置入扩张器，根据具体情况决定是否置引流，严密缝合切口后，常规向扩张器内注水达到扩张器规格容量的30%左右。拆线后3天开始注水，每周1～2次，注水致皮瓣略显苍白或病人略感疼痛时停止注水。估计扩张皮辨量足够修复皮肤缺损创面后1～2周行二期扩张器取出、病损切除、扩张皮辨转移修复术。本组病例注水扩张最短6周，最长6月。
1.2.1 扩张皮瓣面积的计算：根据患者皮肤各部位张力、松弛性、确定扩张皮瓣扩张后的回缩比例，其中头皮5％、面部10％、躯干15％、四肢20％，且回缩比例与扩张时间成反比。由此计算出：扩张后皮瓣面积×（100－回缩比例）%＝扩张前的皮瓣面积＋病灶面积。确定了扩张皮瓣面积后，从而确定扩张时间和注水量，进一步确定二期手术做扩张器取出扩张皮瓣转移的时间
1.2.2 扩张器的选择本组病例全部选用可控型组织扩张器，常用形状有：圆形、长方形、肾形三种，均选用浙江省余姚市久盛硅橡胶制品厂生产的硅橡胶软组织扩张器。
1.3 结果：本组76例患者全部顺利完成皮肤扩张。其中术后扩张皮瓣下出现积液16例（占21%），经积液部位穿刺抽吸、加压包扎等处理后皮瓣成活，伤口甲级愈合；注射壶部位感染5例（占6.6%），给予静脉使用高效抗生素及外敷抗生素纱布换药处理后感染得到控制；扩张器外露2例（占2.6%），出现在扩张后期，扩张皮瓣已符合二期手术要求，故顺利接受二期扩张皮瓣整形手术。所有皮瓣全部成活，在早期有8例皮瓣远端边缘少许青紫或瘀血现象（10.5%），经伤口换药、红外线照射等处理后恢复正常；5例出现皮瓣表面水疱（6.7%），应用扩血管药物及理疗后消失。术后随访6月～3年，失访31例，皮瓣颜色、质地、感觉与周围正常皮肤无异，排汗、毛发生长均未见异常，患者对手术效果均满意。典型病例如图1、2。
2讨论
在皮肤软组织扩张技术出现以前，体表大面积皮肤缺损的修复多采用自体皮片游离移植手术，这种方法的优点是操作简单，治疗时间短，缺点是皮片远期出现挛缩，色泽、质地、感觉与周围正常皮肤不一致，皮片周围瘢痕，外形不美观，供皮区遗留瘢痕。自皮肤软组织扩张技术应用以来，已广泛应用于整形外科临床，取得了满意的效果。
经扩张的皮肤在表皮、真皮、皮下组织、血管等组织学方面以及在生物力学、生物化学、血流动力学等方面会发生一些变化。其中组织学上的变化直接决定了扩张皮瓣的各项性能，这些变化包括以下几个方面：表皮层增厚（37.5%）、真皮层略薄（25%），成纤维细胞增加，可见肌成纤维细胞，且胶原纤维排列与真皮长轴平行，胶原合成增加［2］。另外，血管数量增加及血管口径增大，这提示扩张皮瓣有良好的弹性和张力。皮下脂肪会变薄、脂肪细胞会减少，毛囊之间的距离增加，皮脂腺和汗腺均无明显变化，由此可见扩张皮瓣与正常皮肤外形和功能非常相近。本组病例观察扩张皮瓣转移后6个月，皮肤未见明显挛缩和颜色变化，排汗和毛发生长均未见异常，故笔者认为皮肤软组织扩张技术是当前修复体表创面的最佳方法之一。
通过临床观察，笔者发现，扩张器技术的应用，确实能够解决整形外科临床上存在的大面积创面覆盖问题。笔者体会多个扩张器使用比单个使用效果好。本组使用4个扩张器2例、3个扩张器9例、2个扩张器15例，均顺利完成了二期手术，伤口张力、皮瓣成活及挛缩情况优于单个扩张器手术病例。所以笔者认为，在扩张过程中应注意日常护理，预防感染，而且一期手术时尽量选择多个扩张器置入。
关于扩张容量的计算，传统的方法为：头皮创面每平方厘米面积需要3.0～3.5ml，四肢每平方厘米需要4ml，面颈部每平方厘米需要4.5～5ml［2］。但在实际观察发现照此方法计算的扩张容量远远不能达到创面覆盖的需要，笔者总结出经验计算方法：根据患者皮肤各部位张力、松弛性、确定扩张皮瓣扩张后的回缩比例，其中头皮5％、面部10％、躯干15％、四肢20％。由此计算出：扩张后皮瓣面积×（100－回缩比例）%＝扩张前的皮瓣面积＋病灶面积。确定了扩张皮瓣面积后，从而确定扩张时间和注水量，进一步确定二期手术做扩张器取出、扩张皮瓣转移的时间。
笔者体会，扩张时间的长短、尤其是注水结束后至二期手术的时间长短是决定扩张皮瓣挛缩程度的关键，也是影响手术效果的重要因素。本组病例除扩张器外露的2例外，其余均在注水结束后休息1～4周后再进行二期手术，术后随访皮瓣挛缩很少或基本无挛缩，而2例扩张器外露病例皮瓣挛缩达10%以上，这说明皮瓣扩张时间与术后挛缩比例成反比。在扩张过程中容易出现血肿、皮瓣下瘀血、继发感染、扩张器破裂或外露等现象［3］，本组有8例出现切口边缘青紫或瘀血，5例出现水疱，说明扩张皮瓣转移后可能存在静脉回流不畅的问题，如何尽量减低切口张力，保证血供和静脉回流仍是手术成功与否及手术疗效好坏的关键所在。此现象提示笔者在计算扩张皮肤面积时需要进一步完善、估计各部位扩张皮瓣回缩率，更应充分考虑个体化差异，这有待于积累更多的经验和病例得以逐步解决。
[参考文献]
[1]张涤生. 整形外科手术图解[M]. 南京：江苏科学技术出版社,59-60.
[2]王炜. 整形外科学[M]. 杭州：浙江科技出版社1999：298-304.
[3]汪良能, 高学书. 整形外科学[M]. 北京：人民卫生出版社,1989:206-212.
[收稿日期]2007-06-24[修回日期]2007-09-28
编辑/张惠娟