拇外翻,俗称“大脚骨”,是拇趾向外歪斜、跖趾关节处有明显隆起而引起局部畸形和疼痛的疾患[1]。我国发病率在10%～15%,而且90%集中在女性。属于常见病多发病之一[2]。大多数患者是年轻时候就开始出现症状,一般不被注意和重视,但随着年龄增长,骨质不断的增生和脚部各关节弯曲度的改变,进一步引起生物力学的改变,症状加重,长期以来该部位皮肤和皮下有关组织就会形成增厚、红肿、滑囊炎,局部磨损破溃可造成感染,使患者走路时疼痛。给患者工作生活带来影响,而且外形不美观。
传统治疗拇外翻的手术方法,切口大,创伤大,术后还需要采用内部钢针固定或外部石膏固定,恢复慢,住院时间长。近年来,出现了多种微创方法治疗拇外翻[3-5],笔者也采用了一种微创方法在局麻下治疗轻、中度拇外翻,切口小,创伤小,术后无需克氏针或石膏固定,恢复快,效果好。
1临床资料
本组收治中度拇外翻41例(典型病例如图1),共82足,女性40例,男性1例,年龄30～72岁,平均42岁。
2治疗方法
2.1切口标记:足内侧第一跖趾关节前方顺皮纹标记0.5～0.8cm切口线,在第一跖趾关节外侧表面平行于足的长轴标记约0.5～0.8cm切口线。
2.2局部麻醉:患者取仰卧位,用0.9%生理盐水80ml,2%利多卡因15ml,75%布比卡因5ml,以上混合成局麻液,不加盐酸肾上腺素,行足部腓浅神经(足背部)和腓深神经(位于第一、二跖骨间)以及足底内侧神经阻滞麻醉,再于标记术区局部浸润麻醉。
2.3手术器械:中山市冠鹰医疗器械制造有限公司生产的颌面骨电动手术器械。
2.4手术方法:拇囊远侧0.5cm切口横或纵切开皮肤,皮下用弯钳分开,防止切断血管和拇趾神经,分入关节囊,剥离开骨赘表面,伸入颌面骨电动手术器械中的磨钻,磨平骨赘,再翻转磨钻磨平和破坏增厚的关节囊,冲洗干净骨屑,正对拇趾第一跖趾关节外侧切开0.5～0.8cm切口,切开真皮,分开皮下及腓深神经,近第一拇趾基底处切断拇收肌,继续切开松解关节囊挛缩的组织,将拇趾复位,缝合两切口(如图2、3术中磨骨赘)。
2.5包扎固定:无需克氏针固定,在第一、二趾间垫好分趾纱布,然后用绷带从第一、二趾蹼间通过踝关节作“8”字形加压包扎,用纱布绷带内翻对抗外翻包扎,将拇指固定在内翻位(如图4)。
2.6术后处理:术后穿足背敞开鞋子,2～3天后可下地自己上卫生间,使用抗生素预防感染,尽量抬高患肢,并观察拇趾末梢血液循环。4周后可减少外包扎的厚度,至少固定6周以上。
3结果
术后1例感染,经换药后愈合,另1例老年患者因降压药用量太大导致心脏骤停,经抢救脱离危险后出院,评定标准参照王江宁等[6]评定标准:①优:畸形完全矫正,行走时无疼痛,拇趾屈伸运动正常或基本正常(如图5、6);②良:畸形基本纠正,静止与行走时均无疼痛,拇趾屈伸运动时肌力部分减弱;③差:滑囊炎复发,拇趾疼痛,屈伸无力。本组患者获随访半年以上。优39例(78足),占95.1%;良2例(4足),占2.4%,差0例,优良率为100%。
4讨论
拇外翻的治疗手段主要是手术矫正,目前常用的有McBride术式、Chevron术式、Gibson术式和Mitchell术式[7-10]等,各种手术方法各有其优缺点,针对轻中重拇外翻各有各的治疗方法。传统的手术主要应用大切口, 术中对前足软组织损伤大,术后均多采用内固定或石膏固定,恢复慢,患者痛苦大,术后合并症多,这种小切口微创的治疗方法只是适用于中度和轻度经非手术治疗无效的拇外翻,重度拇外翻患者需要截骨才能矫正,本方法的优点如下:①切口小, 仅为0.5～0.8cm,闭合时仅缝合一针即可,术后瘢痕不明显,减少了日后行走疼痛;②有的医师用局麻或连续硬膜外麻醉[3],而本组均用局部神经阻滞麻醉配合局部浸润麻醉,即可完成手术,而且麻醉效果良好,减少了硬膜外麻醉的风险和医疗费用;③剪断拇收肌,去除拇外翻形成的根本原因;④损伤小,恢复快;⑤有的医师用自制的脚垫固定1个月,未采用内固定,取得了好效果[4],本组也仅用纱布绷带包扎固定,效果良好;⑥效果好:由于拇收肌强力牵拉拇趾向外偏移,产生第一跖骨关节向外脱位或半脱位,导致第一跖骨内侧骨赘形成,我们用微创的方法成功的去除骨赘,松解增厚的关节囊,切断拇收肌,拇外翻复位,经随访疗效很好,患者的疼痛不适在手术后均消失,且外形变美观。
微创手术要求稳、准、精、巧。微创的方法与传统的方法区别在于切口,传统的方法去除增生的第一跖头内侧过度增生的部分及肥厚的关节囊,矫正外翻的第一趾骨。这些目的,本微创法都可利用小切口在盲视下完成,当然,必须要求具有良好的解剖学知识。术后我们用大量的纱布做成分趾垫垫在第一二趾间,整体纱布保护后用绷带将拇趾固定于正常位置,换药后再重新包扎固定好,固定6周以上,必要时可多用1～2个月分趾垫,用这种软固定方法同样可以达到科氏针或石膏固定效果。
[参考文献]
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[收稿日期]2009-11-29 [修回日期]2010-02-25
编辑/张惠娟