[摘要]目的：观察并比较玻璃纤维桩和铸造金属桩两种桩核系统在不同程度的上颌前牙牙体缺损修复中的远期临床疗效。方法：随机选取18～50岁的病例167例共321颗经过完善根管治疗，需行桩核修复的上颌前牙，按照临床牙冠缺损的程度不同分为3级，随机分组，设计制作玻璃纤维桩核(A组81例共172颗患牙)和铸造金属桩核(B组86例共149颗患牙)，桩核完成后均行烤瓷熔附金属全冠修复。患者随访2年，观察其修复效果。结果：3级患者中，A组治疗成功率分别为85.42%、98.61%、98.08%，总体成功率为94.77%；B组治疗成功率分别为82.5%、82.22%、84.38%，总体成功率为83.22%。经统计学检验，除第1级患者，均有显著性差异(P＜0.05)；A组第1级病例成功率与其他两组和整体成功率相比均有显著性差异(P＜0.05)，其他各组无显著性差异。结论：两种桩核系统均能取得良好的治疗效果，但玻璃纤维桩在前牙牙体缺损修复中临床效果优于金铂合金桩核。
[关键词]前牙；桩核；牙体缺损
[中图分类号]R783 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2011）06-0978-03
Clinical effect observation of two types post for upper anterior teeth restoration in varying degrees defects
DING Bo,SUN Xiao-mei
(Department of Stomatology,Plastic Surgery Hospital,Chinese Academy Medical Sciences,Beijing 100041,China)
Abstract:ObjectiveTo observe and evaluate the long-term clinical effect of glass fiber post core and Au-Pt alloy post core for anterior teeth restoration in varying degrees defects.MethodsGlass fiber post core (group A,81cases,172 teeth) and Au-Pt alloy post core (group B, 86cases,149 teeth) were used for 321 anterior teeth restoration in three degrees defects.After two years follow-up,we observed the restoration effect.Results In the different degrees,the success rate are 85.42%、98.61% and 98.08%,the overall rate is 94.77% in group A,whether the success rate are 82.5%、82.22% and 84.38%, the overall rate is 83.22% in group B.There was statistically significant difference between two groups except the first degree.Conclusion Glass fiber post and light-cure resin core has better clinical effect than Au-Pt alloy post core used to restore residual crown and root of upper anterior tooth.
Key words:anterior tooth;post core;dental defects
桩冠是前牙牙体缺损的常见修复方式，铸造桩核是临床常用的根管内固位体之一。但金属桩弹性模量较大，易导致根折。玻璃纤维桩作为一种新型桩修复材料，因其生物相容性高、柔韧性好、美观、操作简单，因而应用日益广泛。本研究对167例共321颗经过完善的根管治疗、需行桩核修复的上颌前牙牙体缺损或冠折患者，按照牙体缺损的程度不同，随机分成两组，分别采用玻璃纤维桩和铸造金属桩核两种桩核修复方法，都取得了良好的远期治疗效果。
1材料和方法
1.1临床资料
1.1.1病例入选标准：收集近年来我科室就诊、经过完善根管治疗、需行桩核修复的上颌前牙，经查口内无明显咬合异常，覆盖、覆牙合≤Ⅱ°；患牙经完善的根管治疗后观察2周，牙周健康，牙松动不超过Ⅰ°；X线牙片检查根管充填完善，牙槽骨吸收不超过根长的1/3。所有患者随访3年。
1.1.2一般资料：收集167例病例共计321颗患牙，其中男性93例，女性74例，年龄18～50岁，平均38岁。所有患者随机分成两组，A组81例共计172颗患牙采用玻璃纤维桩+二氧化锆烤瓷冠修复；B组86例共计149颗患牙采用金铂合金桩核+金铂烤瓷冠两种方法进行修复治疗。牙位统计见表1。
1.1.3 研究材料：玻璃纤维桩采用瑞士康特玻璃纤维预成根冠桩，核树脂使用贺利氏超钻2树脂，树脂粘结剂使用3M的RelyX Luting；金铂合金桩核及金铂烤瓷全冠均采用贺利氏医用合金，临床使用日本松风聚羧酸锌水门汀粘固。
1.2研究方法
1.2.1桩核制作：根据根管治疗时测量的工作长度，对患牙进行常规根管预备，预备深度为牙根的2/3～3/4，管壁光滑无倒凹。在不影响根管桩就位和保证足够抗力形的情况下，尽可能保留更多的健康牙体组织。A组根据根管的粗细及长度选择合适的玻璃纤维桩，严格按照说明书使用粘固，采用成型器形成树脂核；B组采用传统两步法制作金铂合金桩核，第1次复诊后试戴，使用松风聚羧酸锌水门汀进行粘结。
1.2.2冠修复：桩核制作完成完成后，进行常规进行牙体预备、排龈,硅橡胶取模。A组设计制作二氧化锆烤瓷全冠修复，B组设计制作金铂合金烤瓷冠修复，临床试戴合适后A组采用树脂粘结剂粘固，B组采用松风聚羧酸锌水门汀粘固。
1.3术后评价：所有患者治疗完成随访3年，临床检查修复体情况，拍摄根尖片了解牙根及根尖情况，对所有患者治疗效果做出评价。对于未达3年观察期出现问题自行复诊的患者根据情况做出对症处理并作出疗效判定。其余患者术后3年随访，分组进行疗效评价和统计学分析。
1.3.1分组评价标准：按照完成桩核制作、牙体预备完成后牙体缺损程度和健康牙体组织的剩余量，所有研究对象分为3级进行疗效评价（见表2）。第1级：术前为残根，健康牙体组织基本平齐龈缘，核部分完全由树脂核或金铂合金桩核回复形态；第2级：术前为残冠，完成桩核制作、牙体预备完成后剩余健康牙体组织约占核部分体积的1/2以下；第3级：术前牙体缺损不多，完成桩核制作、牙体预备完成后剩余健康牙体组织约占核部分体积的1/2以上。
1.3.2评定标准[1]：成功：患者无自觉症状，咀嚼功能正常，修复体边缘密合、完好无松动，叩诊无不适感，X线片根尖区无阴影或病变无进展。失败：有自觉症状，不能行使咀嚼功能；牙根劈裂，修复体松动或折裂、脱落，X线片显示根尖周有病变。
1.4统计学处理：使用Spss10.0软件，对研究结果进行χ2检验，以P＜0.05为差异具有显著性。
2结果
所有患者治疗结束后3年完成随访，临床检查修复体情况，拍摄根尖片了解牙根及根尖情况，对疗效作出评价。
2.1两组病例的治疗成功率
2.1.1第1级患者中A组48例，失败7例，成功率为85.42%；B组40例，失败7例，成功率为82.5%，P＞0.05，二者间没有显著性差异。第2级患者中A组72例，失败1例，成功率为98.61%；B组45例，失败8例，成功率为82.22%，P＜0.05，二者间有显著性差异。第3级患者中A组52例，失败1例，成功率为98.08%；B组64例，失败10例，成功率为85.94%，P＜0.05，二者间有显著性差异。所有患牙中A组共计172例，失败9例，成功率为94.77%；B组共计149例，失败25例，成功率为83.22%，P＜0.05，二者间有显著性差异具体结果见表3。
2.1.2 A组患者中，第1级与第2、3级之间成功率有显著性差异（P＜0.05），而第2、3级之间成功率没有显著性差异（P＞0.05），具体结果见表3。
2.1.3 B组患者中，3级患者之间成功率无显著性差异（P＞0.05），具体结果见表3。
2.2两组病例失败原因分析
2.2.1 A组所有失败病例中，根管桩脱落占所有失败病例的88.9%，而B组患者只占48%，前者明显高于后者（P＜0.05）；特别是第1级患者中失败病例A组全部是因为根管桩脱落所致，高于B组的71.42%；第2级和第3级病例中A组根管桩的脱落率要明显低于B组（P＜0.01），见表4。
2.2.2各级分组中A组没有出现因根折导致的失败病例，而B组各级均出现了根折导致的失败病例(见表4)。
2.2.3 其他原因导致的治疗失败：因根尖出现药物难以控制的进行性炎症，A组出现1例，B组出现2例；其中B组出现1例长期不明原因的咀嚼不适，也记为失败病例。
3讨论
随着口腔修复技术和材料日新月异的发展，对于缺损较大、单纯充填治疗或全冠修复无法获得足够固位形和抗力形的患牙，桩核系统的使用使其成功长期修复成为可能[2-3]。然而采用不同的桩核系统，会直接导致远期疗效的不同[4-6]。
本研究中两组患者均取得了比较好的疗效，其中采用玻璃纤维桩核系统的远期疗效优于采用金合金桩核系统的疗效。本研究中所有病例失败的最常见原因是桩核脱落。除外第1级病例，金铂合金桩核的脱落率明显高于玻璃纤维桩核组。一方面因为金属桩表面光滑，粘结剂与桩之间存在界面，缺乏机械嵌合，而玻璃纤维桩表面有较多微孔，粘结剂与桩之间呈融合状态或交错状态，可以大大增加桩核与牙体组织的粘结力，提高粘结强度[7]；另一方面，纤维桩由于其弹性模量低，刚度小在咬合状态下吸收或缓冲了部分能量，所以牙根内的应力值较小[8]，因此脱落率也相对较低。
本研究发现，对于第1级病变的患牙，由于残留牙体健康组织较少，纤维桩的脱落率明显高于其他两级牙体缺损患者。这是因为由于牙体预备的原因，导致牙颈部更显薄弱。由于玻璃纤维桩的弹性模量与牙本质接近，而在使用与牙本质弹性模量相接近的桩核材料，应力明显集中于牙根颈部[9]，因此对于这部分牙体缺损的病例较容易发生桩核的脱落；另外一方面，即使在基牙预备的时候根管制备出非圆形截面的根管形态，但由于所采用的纤维桩截面为圆形，使得修复体抗旋转力不足，这也可能是导致玻璃纤维桩核脱落发生率较高的一个原因。而铸造金铂合金桩核由于桩的形态可以与非圆形截面的根管形态非常吻合，一定程度上提高了其抗旋转能力，因而脱落率与其他级别的病例则没有差异。
根折是桩核冠修复后最为严重的并发症，常导致患牙拔除。桩核修复后根折的发生多由于应力集中、应力疲劳或突受暴力而引起。一般认为与牙根条件、基牙预备情况、桩核形式及桩核材料等因素有关。诸多学者认为桩核的弹性模量与根管壁的应力分布密切相关[8-10]。随着桩弹性模量的增高，应力有向根管内侧壁根尖部集中的趋势[8-9]，加上根尖部为解剖学上的薄弱位点，因此使用金铂合金桩较玻璃纤维桩更容易导致根尖部的折裂；而玻璃纤维桩由于弹性模量低，可以吸收和重新分布应力，传导咬合力比较均匀，避免桩牙本质界面形成应力集中而导致的牙折，有利于牙体组织的保护[11]，因此根折的几率也大大降低。
本研究中两组病例中都出现了药物难以控制的根尖炎症，提示术前完善根管治疗的重要性。由于桩核修复后牙齿再治疗的难度明显加大，因此术前的根管治疗尤显重要。这就要求在桩核修复之前，一定要对患牙进行完善的根管治疗，并结合X线片对牙周、根尖等做出全面、准确、客观的评价，以提高远期治疗的成功率。研究还发现，桩核修复后一旦出现根尖炎症，药物治疗难以取得满意的效果，必须重新对患牙进行根管治疗或根尖手术以最大程度的保留患牙。
4结论
由于玻璃纤维桩具有良好生物相容性和稳定性[12]，与牙本质接近的弹性模量，使其能缓冲或吸收咬合能量、减小应力向牙根传导从而最大程度的保护剩余牙体组织；而且玻璃纤维桩断裂后可磨除，利于失败病例牙根的再利用；加上其良好的美学效果、可以减少患者就诊次数、操作简便等优点，因而对于各种原因所导致的不同程度的前牙牙体缺损是一种较为理性的修复方法。
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[收稿日期]2011-03-19 [修回日期]2011-05-03
编辑/何志斌
注：“本文中所涉及到的图表、公式、注解等请以PDF格式阅读”