整形美容 瘢痕疙瘩的发病机制及治疗 瘢痕疙瘩是创伤愈合后可能出现的种很麻烦的病变。没有单一的学说能解释瘢痕疙瘩的发病机制，治疗方法也很多。本文将复习瘢痕疙瘩的历史，瘢痕疙瘩与增生性瘢痕的差异，瘢痕疙瘩的发病机制、诊断及治疗，以及进一步研究的建议。
1 历史
1806年，Alibert借取希腊“蟹足肿”(crabclaw)的形象创建了“瘢痕疙瘩”(keloid)这个名词。Cosman等在1961年首次系统复习了有关瘢痕疙瘩的资料，具体描述了瘢痕疙瘩的表现特征和治疗方法。此后，Mancini和Peacock等详细描述了瘢痕疙瘩与增生性瘢痕的差别。
2 瘢痕疙瘩与增生性瘢痕
瘢痕疙瘩(keloid，K)与增生性瘢痕(hypertrophic scar，Hs)的临床表现及组织化学特性不同。HS的病变只局限丁原损伤区，而K可侵及周边的正常真皮组织。Hs一般在伤口愈合后4周内出现，经过数月或更长时间的增生，然后出现平息甚至萎缩。而K可先表现为Hs样特性，然后呈现为瘢痕疙瘩的特性。两者虽然都有密集的成纤维细胞(fibroblast，FB)，但瘢痕疙瘩的成纤维细胞(KFB)有更高的增殖率，其胶原纤维较为粗人而厚实，而且早明显的波浪形，走向紊乱；而HS的胶原纤维则相对与皮面平行。
3 发病机制
3.1生长因子的改变：瘢痕疙瘩的发生发展，被认为与生长因了活性的增强(转移生长因子－B，TGF―B；血小板源生长因子，PDGF)及细胞外基质(纤维连接蛋白、透明质酸、双聚糖)的改变有关。
3.2生长因子的差别：转移生长因子－B(TGF-B)、血小板源生长因子(PDGF)在伤口愈合过程中都会产生，但在K中两者表达都异常增多。瘢痕疙瘩成纤维细胞(KFB)对TGF-B反应敏感，在K的增殖区和胶原沉积区，TGF-B的量明显升高。而且在KFB中，PDGF受体和TGF-B的协同效应呈4～5倍的增强。
3.3细胞外基质的差异：细胞外基质能调节生长因子的生物活性。K的细胞外基质呈现异常，其中纤维连接蛋白(FN)和双聚糖的含量增多，向透明质酸则减少。FN和透明质酸在伤口愈合中为正常蛋白表达。在K中，它们功能调节障碍归因于纤维表型的异常。双聚糖(biglycan)和decorin是蛋白聚糖，它们与胶原纤维结合能影响胶原的结构。K产生的这些异常蛋白聚糖使细胞外基质与胶原的结构发生异常改变。
至于为什么K的生长因子会出现异常，对此有三种解释：①上皮一基质的相互关系可能与 K发生有关；②使成人已失活的胚胎细胞的增殖通道存瘢痕疙瘩中被激活；③在瘢痕疙瘩中，低氧可以引发血管生长因了的释放，促进内皮细胞增殖，并使成纤维细胞产生更多胶原。
3.4胶原更新学说：胶原代谢的火调，使K中有大量胶原沉积。光镜、电镜下显示，K 中有大量胶原，排列紊乱，胶原束粗厚，呈明显的波浪形，并且有标志性的“胶原结节”。在K中，I、III型胶原的比值明显增高。胶原主要产自成纤维细胞和内皮细胞，而KFB有更强的原产生胶原能力，胶原酶抑制剂，a-球蛋白(a-globuling)和纤维蛋白溶酶原(plasminogen)活性抑制剂-1，在K中都升高，而降解胶原的酶则减少。
3.5张力学说：机械张力可影响成纤维细胞的增殖，促进胶原的合成。在体外和活体的研究证实，张力不仅促进胶原产生，而且影响胶原的结构和排列，并影响真皮的重塑。已经证实，平行于皮纹的切口很少引发瘢痕，在关节处的切口常有瘢痕增生。老年人较少发生瘢痕是由于其皮肤松弛张力小的缘故。张力作用在增生性瘢痕形成中的作用比瘢痕疙瘩更明显。
3.6遗传性免疫功能异常学说：K易发生于深肤色人种，并有家族史，是多基因遗传型。一些研究表明，在K者中，常为A型血者，并有人白细胞抗原B14、B21、BW35、DR5和DQW3存在。瘢痕疙瘩患者常有高过敏病史，血中免疫球蛋白E升高。
3.7皮质腺反应学说：真皮受损后，毛囊皮脂腺单位与体循环接触，于是引发对T淋巴细胞的免疫反应。细胞因子白介素、TGF―B释放，刺激肥大细胞的趋化性，并促进FB的胶原产生。随着K的扩展，毛囊皮脂腺单何的边界被破坏，病情更加恶化。
瘢痕疙瘩好发于皮脂腺多的部位，如胸部、肩部及耻骨上区。而皮脂腺缺少部位如手掌和足跖部则很少发生K。同样，也可以解释为什么瘢痕疙瘩不发生在动物身上而只见于人类。放射治疗与激素对K产生疗效，前者与减少皮脂腺的分泌物有关，而后者与抑制皮脂腺功能有关。据此，如手术前切除毛囊皮脂腺单位，有可能防止瘢痕疙瘩的发生。
4 治疗
4.1皮质激素：去炎松一A病损内注射是目前最有效的疗法，已被广泛地应用于瘢痕疙瘩的治疗。10mg／ml的去炎松－A注于K内，可产生疗效。其作用是可抑制正常的和瘢痕疙瘩的成纤维细胞的增殖，抑制胶原的合成，增加胶原酶的产生，减少胶原酶抑制剂的产生，引起胶原超微结构的改变，并使胶原纤维的排列有序，还能使K中特征性的胶原结节降解。
4.2手术切除：瘢痕疙瘩单纯切除的复发率高达40％～100％，用次切除法(瘢痕疙瘩范围内)加上皮下潜性分离法，由于减少刺激胶原的操作，则减少了复发率。K切除后如果能行皮下缝合，减轻皮肤缝线的张力，可以降低复发率，采用单股丝线，同于减轻炎性反应，可减少复发。术后早期拆缝线也可以减少复发率。
4.3放射治疗：放射治疗作为手术切除后的辅助疗法，其有效率可达65％～99％。采用术后即开始放疗的方法，分次照射，总剂量为10～15Gy。放射治疗可直接损伤成纤维细胞，影响胶原的结构及胶原纤维的排列。体外研究查明，放疗可以促使KFB凋亡。术后早期开始放射治疗并不会引起伤口裂升，不过对儿童和妊娠妇女不宜选用，如果病变的深面有重要内脏者要慎重选用。
4.4硅凝胶：硅凝胶膜对瘢痕疙瘩有一定疗效，可单独贴敷，也可用于切除K后的伤口。使用时要求每天持续贴敷12h以上，最好24h持续贴敷，除了每天清洗局部的时间外，治疗应持续术后4～6个月。硅凝胶的作用机制是作为一种不可通透的膜，使皮肤保持于水化状态，发挥类似正常皮肤角质层的功能。使用硅凝胶膜，局部可引起潮湿、皮疹及红斑等改变，只要暂停使用数日，即可消退，并可再次使用。
4.5压迫疗法：压迫疗法在切除瘢痕疙瘩后使用可显示其降低复发率的效应。耳垂部的K切除后采用加压法，没有复发的可达80％，其作用机制可能是改变了伤口的张力。还可能是压力引起组织缺血，促进胶原降解及改变成纤维细胞的生物活性。
4.6激光治疗：激光对瘢痕疙瘩的疗效不明显。单纯用CO2，激光进行切除K后，有50％的复发率，一些研究表明，瘢痕疙瘩对585nm的闪光泵浦脉冲染料 激光治疗有效率大于75％。
4.7 5－氟脲嘧啶：5-FU是一类抗代谢药物，它能抑制成纤维细胞的增殖，影响瘢痕疙瘩的增生。有将5－FU用于注射K的1000例资料，最初有一定的抑制效应，但随后又复发，需要连续注射。用法是50mg／ml的5-FU注入K内，每3周一次，可注射到10次。手术切除K后加5―Fu注射，6个月随诊，效果良好。还有在切除K后，将5―Fu浸泡创面5min后再关闭伤口的方法，据说也有效。
4.8干扰素：它主要是由T淋巴细胞分泌的细胞因子，有抑制纤维化的效应。IFN-V和IFN-a2b曾用于治疗瘢痕疙瘩，IFN-a 2b有较广泛的酶效应，能调整胶原的水平，注入K内可以使之软化和缩小，但也有三个报告称它并无作用。而激光切除K后加注射IFN-a2b，经3年随诊，治愈率为66％。有一组对比性研究，在切除K后，用IFN-a2b者复发率为46％，而用去炎松-A者，复发率只有15％。干扰素应用后可产生流感样综合征，如发烧、头痛、肌肉痛等。
4.9其他疗法：还有许多用丁治疗瘢痕疙瘩的方法，视黄醛衍生物(Retinoids)，钙通道阻制剂，冷冻疗法，青霉胺、秋水仙碱；bleomycin(博莱霉素)，imiquimod，cyclosporine(环胞霉素)等。联合疗法：手术切除＋激素注射，激光治疗＋激素注射，手术切除＋放射治疗，手术切除＋压迫疗法，手术切除＋硅凝胶膜及手术切除＋5-FU等。
皮肤美容
1永久性填充剂软组织增高术是干扰素治疗新的禁忌证
美容皮肤科用于软组织增高术的大多数新的填充剂都被认为有很好的耐受性，但关于其长期耐受性的资料却很少，在接受免疫调节治疗的患者中尤其如此。作者报道了l例48岁的女性患者在因丙肝接受干扰素免疫治疗后出现面部毁损的病例。主要的影响部位是其10年前接受过包含聚甲基丙烯酸甲酯永久填充剂(Artecoll)填充的部位，尽管采用别嘌醇治疗6个月后有效地控制了病情的进展，但最后仍需进行面部整形手术。作者认为正常的宿主反应对美容填充剂仅产生微弱的肉芽肿反应，而干扰素和其他的免疫刺激疗法则可能激发这种本已存在的轻度慢性炎症，这和干扰素诱发结节病的机理相似。因此，在使用永久性填充剂时医生有义务告知患者这种长期的潜在风险。
2 肾上腺素在肉毒毒素治疗眶周皱纹中的作用初步研究
肉毒毒素A(BOTOX)注射是目前治疗眶周皱纹最常用的手段，为了明确肾上腺素存治疗中的作用，研究者对14例年龄为39～57岁具有中重度眶周皱纹的患者进行了自身对照的随机双盲研究，对照组单用BOTOX注射，观察组同时加入1:100 000的肾上腺素，在0天、4天、1个月、3个月及6个月时对其效果进行主观和客观评价。临床改善程度采用0～4级的量表进行评价，同时记录其副作用。结果表明，在第4天、30天和90天，肾上腺素日月显增强了BOTOX的疗效，在3个月时两组效果均达到峰值，而之后6个月则持续下降，两组均能为患者很好耐受。该研究提示联合使用肾上腺素可使BOTOX在治疗眶剧皱纹时起效更快并具有更好的短期疗效。
口腔美容
1 耳廓软骨移植在颞颌关节强直外科治疗中的作用：羊的动物实验
目的：研究耳廓软骨移植治疗羊的颞颌关节(TMJ)强直后关节的功能及组织学特征的改变。材料和方法：选取5只羊作为研究对象，经人工诱导使颞颌关节右侧发生关节强直，左侧作为对照。将耳廓软骨移植物植入强直的颞颌关节对其行裂隙关节成形术，术后3个月将羊处死。测量术前、术后羊的最大开口度，并从放射学和组织学角度对关节进行评估。结果：耳廓软骨移植并行裂隙关节成形术后最大开口度得到了维持，颞骨和下颌支髁突断端x线显示不规则，但他们之间已形成了放射线间隙。组织学表现：耳廓软骨移植物依然存活且很好地附着在髁突下颌支残端上，所有行手术的移植关节和颞骨间都形成了关节间隙，并被和颞骨表面平行排列的纤维结缔组织所充填。结论：耳廓软骨移植在预防颞颌关节间隙成形术治疗关节强直后关节强直的复发中是很有效的。
2 评估比较腓骨移植物与显微外科腓骨瓣重建下颌骨的长期临床效果
目的：回顾性的研究比较带血管的游离腓骨瓣和不带血管的腓骨移植物重建下颌骨后的骨吸收率，特别是水平性骨吸收。患者和方法：选择白1991～2004年接受腓骨移植物重建下颌骨的112例患者为研究对象，分为四组：A组：7例微血管外置移植物者；B组：61例微血管移植物重建部分缺损者；C组：4l例无血管外置移植物者；D组：7例无血管移植物重建部分缺损者。随访观察12～140个月。分别于术后1、3、7年拍摄曲面断层片来测量上颌骨高度。结果：B组在术后1年发生了大片骨吸收，吸收率平均为16％(范围：3％～30％)。1年后移植骨趋于稳定，7年后骨高度保持在平均80％的水平。相反，C组骨吸收一直在持续，术后7年骨吸收达51％(范围：5％～80％)。结论：腓骨移植重建下颌骨后，不论是显微外科瓣移植还是游离移植物移植都发生了骨吸收，但是无血.管的移植骨吸收率更高。A组和B组，移植物在术后1年趋于稳定，而c组和D组却有骨吸收的持续发生。
3 下颌前突患者正颌外科诱导术治疗后口领功能的变化
目的：探讨正颌外科术治疗下颌前突患者后患者口颌功能的变化情况。患者和方法：选择36个下颌前突患者为研究对象，另选30个牙合正常的人为对照组。测量每个研究对象在最大随意磨牙癖(MVC)治疗期间的(牙合)接触面积、牙合力，并记录MVC和随意咀嚼时咬肌和颞肌的活动情况，分析左右两侧咀嚼时的下颌运动情况。分析中引入两种参数：小对称度(AI)和失调度(EI)来研究咀嚼功能的性质，AI用来评价咀嚼肌活动时的双侧平衡性，EI显示异常颌运动的比率。结果：下颌前突患者的(牙合）接触面积和最大咬合力均较低，正颌术后有所增加；咬肌和颞肌的活动性术前较对照组有所减低，而术后未见明显改善。术前病例组的咬合力和肌肉收缩力有效性均小于对照组，术后AI有所降低，EI也明显降低，但仍然显著高于对照组。结论：研究表明下颌前突患者经正颌术改变牙面结构后，尽管咀嚼肌活动性仍低对照组，但还是有叫显改观的。
4 单纯颧弓骨折的临床分析
目的：分析单纯颧弓骨折的特征并对其治疗后的功能恢复及x线表现予以评价。患者和方法：临床上对40例单纯颧弓骨折患者进行了分析和评价。结果：研究对象男25例，女15例，半均年龄42岁。其中26例因车祸受伤，8例摔伤，3例运动受伤，3例拳击伤，其中25例发生于左侧颧骨。根据骨移位和缺失的程度将患者分为五类，并对31例行复何术，其中26例采取Gillies颞部入路。其余9例保守治疗。接受复位术的患者功能恢复在骨折类型、损伤和复位的间隔上都无明显差异，术后12例患者复何非常好(最大张口度间隙距离由33.4mm恢复到43.8mm)，17例复位较佳(最大张口度间隙距离由26.2mm恢复至42.2mm)，2例复位较好(由26.2 mm到40mm)，而保守治疗组张口度南41mm恢复至46.6mm。结论：单纯颧弓骨折在复位术治疗后其功能恢复和放射学表现上都取得了良好的效果。研究显示骨折类型和损伤至复位的时间对复位术愈后都无明显影响，而最大张口度的恢复情况也基本相似。
5 颧弓骨折分类：一种新的观点
目的：在面部骨折中，颧弓骨折占的比例很大，近年米面部骨折类型按照计算机DSA体层摄影数宁减影血管造影方法已经分的很细，然而尚没有一种颧弓骨折的分类对骨折的治疗有重要的指导作用。因此作者对颧弓不同形式的骨折给予明确的分类，并针对不同类型制定相应的治疗原则。患者和方法：自1987年以来作者临床上共收治451例颧弓骨折患者，2004年对这些患者的治疗方法、放射学及临床所见进行同顾性的评估。结果：这次评定的结果将颧弓骨折分成两类：①单纯颧弓骨折，这类骨折只是颧弓中断；②颧弓和其他面部骨结合的复合型骨折。单纯颧弓骨折又分为两种业型：A：舣线型骨折；B：多线型骨折，这种骨折往往会伴有部分骨碎片的缺失或移位，也称为V型骨折。复合型骨折也包括两个亚型：A：颧弓单处骨折；B：颧弓多处骨折，此类骨折又依据是否有骨折片移位而归于特殊的亚类。结论：双线型和V型颧弓骨折经闭合性复位术后复位效果较好，而多线型骨折以及有多处移位的复合型骨折需采用切开复位术并行坚固内固定。本次研究除了对骨折进行分类外，作者还拟定了相应的有指导性的治疗原则。
屠军波 摘 译
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