腋臭是局限性臭汗症的一种。臭汗症(bromidrosis)是由患者腋窝、乳晕、脐窝、肛门、外阴和外耳道等部位的大汗腺(又叫顶泌汗腺)排泄的汗液中的脂肪酸经皮肤表面的细菌,主要是葡萄球菌的分解,形成具有特殊臭味的短链脂肪酸和氨而发出臭味。除腋窝外,大汗腺在其他部位的功能极弱,产生的汗液少。近年来的基础研究发现,腋臭患者的顶浆分泌腺的数量和体积均比正常对照组的大,异味的产生主要归因于顶浆分泌腺组织结构的改变,而非细菌感染的结果[1]。由此可见,一个人是否会患腋臭,主要取决于这个人的大汗腺。腋臭多出现在中青年阶段,18～50岁为高发人群,天热汗多时明显。儿童和老人少见。腋臭与遗传有关[2]。根据调查,双亲都有狐臭的人腋臭发生几率为80%,双亲只有一方有狐臭,遗传几率为50%。另外,精神或神经系统受损时(如偏执狂、精神分裂等)也可产生臭汗症。腋臭与性别、种族差异有关。一般来说,女性多于男性,白种人和黑种人多于黄种人。这主要与大汗腺的生理结构和功能有关。腋臭对健康无影响,但因腋臭的刺鼻气味使人感到特别的厌烦,闻到这种气味的人大多掩鼻远离。这样就给患有腋臭的人造成很大的心理负担并有自卑感,从而影响工作和学习以及交际。
1根据异味大小判断轻重程度
根据异味大小将腋臭分为弱、轻、中、强。即腋臭患者受大汗腺分泌的影响,但分泌量少,而且患者的气味不是很大,在心里上压力不是很大。评价标准:腋下夹上纱布5～10min取下纱布有味,可诊断为弱。腋臭患者大汗腺分泌相对活跃,分泌量较高,患者腋窝经常有潮湿感,气味较浓,精神紧张后加重。评价标准:腋下夹上纱布,取下来的纱布有味。可诊断为轻。腋臭患者大汗腺活动活跃,分泌量高,患者腋窝潮湿,汗毛较多不易干燥,异味明显,在剧烈运动后尤为明显。评价标准:脱下衣服,就能闻到味。可诊断为中。腋臭患者大汗腺活动异常活跃,分泌量大,患者腋窝部经常有水湿样表现,常可把衣服腋窝下部位浸湿,异味相当明显。患者压力很大,评价标准:进屋一会儿就能闻到味。可诊断为强。明确腋臭的分度,可以帮助我们选择适合的治疗腋臭的方法。
腋臭的治疗方法很多,主要有非手术治疗和手术治疗两大类[2]。程金龙[3]认为外涂药用于轻度腋臭治疗有效,重度者应采取手术切除一部分腋下大汗腺。只有中度腋臭可采用注射疗法。大多数医师认为手术方法适合各种程度的腋臭患者。但笔者认为应选择那些腋臭症状明确(周围人明确闻到异味)且生活质量显著受到干扰的患者进行治疗,慎重对待那些对治疗效果期望值过高,或者已经对腋臭产生心理障碍的患者,毕竟腋臭异味属于主观症状,疗效与患者的心理状态密切相关[4]。
2腋臭的治疗方法
2.1非手术治疗方法:注意个人卫生,勤洗澡,勤换内衣,经常保持腋窝部的干燥和清洁,少做过量的运动,少饮食刺激性的食物,保持生活规律,情绪稳定,这样可以减少臭味的散发。
2.1.1香辟法:局部应用对腋臭有抑制作用的香露以去除臭味。短时间有效。
2.1.2外搽法:可用25%氯化铝溶液、5%甲醛酒精、腋臭散或枯矾散经常敷擦。通过外搽含香料的止汗、抗菌药物,使局部皮肤蛋白凝固,从而起到了破坏毛囊、汗腺的开口的作用,使汗液分泌及排泄减少,但因其不能彻底破坏汗腺,故也只能起到缓解的作用,该法比较适合腋臭较轻的患者。
2.2手术治疗方法:包括注射疗法、物理疗法和手术切除与刮除等3类[5]。
2.2.1注射疗法:通常使用乙醇注射液、5-氟脲嘧啶注射液、曲安奈德A、消痔灵注射液、注射肉毒杆菌毒素等在腋部皮肤注射,使皮下组织纤维化和蛋白变性,导致大汗腺萎缩和导管闭塞,从而有效地抑制大汗腺的分泌,达到治疗作用,此法容易造成局部组织坏死。
用容积比6:3:1的无水酒精、2%普鲁卡因、1%利多卡因混合溶液做腋窝下局部皮下注射,每侧10ml,以破坏汗腺[2]。
采用5-氟脲嘧啶(5-Fu)注射液10ml+无水酒精(95%乙醇)5m1+2%利多卡因5ml,于20ml注射器中混匀备用,患者取仰卧位,充分暴露腋窝三角区,常规备皮、消毒、铺孔巾,选择7号长针头从腋毛区外缘正中进针,沿其真皮与皮下浅筋膜间到对侧内缘中点,边退针边推药,至进针点到皮下为止。按同样方法呈放射状注射至其他区域,根据面积大小每侧注射药量为10～20ml,不宜注射太深或太浅,勿将药液溢出针眼。局部按摩5min后用灭菌纱布覆盖[6]。
曲安奈德A局部注射治疗腋臭。给予曲安奈德A 50mg腋毛区局部注射 ,注射深度达真皮下层。总有效率为98.5%。用10ml注射器,7号针头,抽取2%利多卡因5ml和曲安奈德A 50mg混合药液共10ml,进行充分混合。患者取仰卧位,手上举抱头,充分暴露腋窝部位,在距离腋毛区边缘0.5cm处进针,进针角度与皮肤表面呈15°角,进针后针尖上挑,发现有阻力时开始注射药液,使皮肤表面呈苍白色并形成桔皮样外观。混合药液需均匀注射至整个腋毛区。术后予碘酒、酒精消毒,无菌纱布覆盖。嘱咐患者1周内避免局部沾水。两周后同法治疗另一侧[7]。消痔灵注射液与等量2%利多卡因混合腋下注射治疗腋臭[5]。
近年有文献报道局部注射肉毒杆菌毒素治疗腋臭。专家们根据肉毒杆菌毒素的作用机制推测肉毒杆菌毒素可通过抑制胆碱能作用抑制顶泌汗腺等腺体的分泌,使汗液分泌减少,从而达到治疗腋臭的目的。但据王琳[8]报道,A型肉毒毒素(botulinum toxin-A,BTX-A)治疗腋窝多汗症有效,副作用轻微。BTX-A治疗多汗症所伴有的腋臭疗效欠佳,对单纯的腋臭治疗基本无效。
2.2.2物理疗法:电解或电灼治疗腋臭,原理是将金属针沿毛发生长方向刺入毛囊,然后应用热效应损伤毛囊,进而破坏顶泌汗腺。该方法简便易行,损伤小,所需设备相对便宜。其缺点在于:①费时费力,需要一个个毛囊插入,在每个毛囊中还需停留一段时间;②刺入皮内不易恰当掌握深浅,致使有时疗效不佳,有时治疗过度产生增生性瘢痕。微波与射频治疗腋臭也是利用热效应破坏毛囊,标靶是腋窝毛发密集区域。虽然该技术操作很方便,但是同样存在治疗深浅度不易掌握的缺点,治疗面积过大过深,较易出现并发症;治疗范围过于局限,疗效又大打折扣。另外微波治疗不像电解电灼那样有针对性,对毛囊周围正常组织损伤也比较大,有时治疗局部炎症反应较重。
激光治疗是一种笼统的称谓,激光种类繁多,而且新技术层出不穷。CO2激光是热效应激光,应用于腋臭治疗相对副作用较大。还有人采用脱毛激光治疗腋臭,理论依据是顶泌汗腺与毛囊共同构成1个单元,当毛囊被激光选择性破坏时,顶泌汗腺也会受到破坏。事实证明该方法有一定疗效,但是往往治疗不彻底[4]。
2.2.3手术疗法:已报道的手术方法有多种,如腋窝皮肤切除术、汗腺层搔刮术、S型切开薄皮瓣法、腺层破碎吸引术、汗腺层剪除术、汗腺层剪除与局部皮肤切除联合应用以及交感神经切断术等,可根据具体情况加以选择[5]。
2.2.3.1切除腋毛区皮肤缝合法:将有腋毛部位的皮肤组织梭形切除,然后将皮肤拉拢缝合,此法能彻底治疗腋臭,但术后遗留瘢痕明显,有时瘢痕挛缩会影响上臂的活动度。一般只对于手术后复发和腋下原有皮肤切除缝合法瘢痕的男性成年患者适用[9]。
2.2.3.2汗腺层搔刮术:经腋窝中央小切口,用锐性搔刮器或刮匙做皮下汗腺层骚刮。为了减少伤口张力,于是有人探索切开皮肤(不切除皮肤),通过切口在腋毛区范围内充分皮下游离,然后从皮肤底面刮除皮下组织,甚至部分真皮深部组织,一般说来所刮皮肤呈现出紫红色就治疗到位了。这种方法目前还在广泛使用,只是切口设计和搔刮工具被不断改进。因为切口越长越易形成显著瘢痕,故此切口长度越来越小,甚至减少到1cm大小,也就是所谓的微小切口术式。今天切口的形状有直线形、S形、W形等,主要目的是改变切口张力方向,减少瘢痕形成。就切口位置而言,有的被放置在腋毛区中央,有的被放置在腋毛区上缘或下缘。总之各种切口设计各有利弊。搔刮所使用的器具,如刮匙等,也不断被改进,越来越方便顺手[4]。改良根治术手术方法:患者取仰卧位,双侧上肢屈肘掌心向上置于枕后,使腋部充分显露,用甲紫沿腋毛边缘画线标记手术范围(腋毛外缘0.5～1.0cm)和手术切口(腋毛区中部沿腋下皮肤皱褶线横切口2.5～3.0cm),作为腋部皮下剥离范围,备皮,常规消毒铺巾,用0.5%利多卡因(含1/10万U肾上腺素)局部麻醉,使术区组织坚实、肿胀。切开皮肤,深达真皮与脂肪层交界处,向四周钝性潜行分离达标记线范围形成一术腔,充分刮除附着于真皮的脂肪球,破坏毛囊、皮脂腺、汗腺等组织,直视下用组织剪仔细剪除残留的脂肪组织、汗腺组织等。用生理盐水纱布湿敷创面5～10min,确定无活动性出血后,缝合切口。于切口下端向腔洞内置一皮片引流,碘伏消毒术区,多层无菌纱布均匀覆盖,用绷带肩关节“8”字形加压包扎。常规使用抗生素及止血药。术后48h内拔除引流条,视伤口情况每天或隔天换药,上肢制动,术后7～9 天拆线[10]。
2.2.3.3 S型切开薄皮瓣法:沿腋窝长轴设计S型切口线,形成两个椭圆形皮瓣,将皮瓣下的毛囊及皮下浅层脂肪修剪,变成薄层皮瓣,再复位缝合,此法皮肤张力小,术后瘢痕不明显,毛囊、汗腺去除彻底,不易复发,但修剪不当容易造成切口缘皮瓣组织坏死。
2.2.3.4腺层破碎吸引术:经腋窝中央小切口,用组织剪或血管钳在腋毛区皮下脂肪层做广泛潜行分离,用锐性搔刮器做皮下搔刮,然后用负压吸引器通过吸引管做类似脂肪抽吸术,插入吸头按顺序进行拉锯式抽吸,将顶泌汗腺刮除或利用超声波将汗腺层破坏,再用吸引器将汗腺吸除。此法痛苦小,术后愈合快,瘢痕小,安全,效果满意,但抽吸时动作粗暴会造成表皮的坏死。
2.2.3.5汗腺层剪除术:经局部皮肤切口,用剪刀将汗腺层做皮下剪除。
2.2.3.6汗腺层剪除与局部皮肤切除联合应用:将上述两种方法联合应用。手术切口有多种变化,如四瓣切口法和S形切口法、
2.2.3.7交感神经切断术:在斜方肌的外侧将支配腋窝顶泌汗腺的交感神经切断,降低顶泌汗腺的功能,目前已很少应用。
腋臭的治疗,越来越朝着微创小切口、治疗效果彻底、避免复发的方向发展。对于手术方法的选择也在尝试着用各种术式的优势进行联合应用以达到上述目的。如陈达[11]报道的微切口皮下激光外科技术治疗腋臭,是经皮肤微切口将波长1064NMND:YAG低能量激光光纤插入皮下治疗腋臭的一种新方法。罗文[12]报道用半导体激光结合超脉冲CO2激光治疗腋臭的方法及刘玲[13]等报道了用改良平行小切口辅助电灼法根治腋臭症等。
对于手术治疗的效果,患者应当有一个正确的认识。许多患者总希望治疗之后身上一点味道都没有了,这是不切合实际的。因为手术治疗的部位只是腋下,而非全身,而身体的气味除了来自腋下,还有躯干皮肤的气味,没有腋臭的人长时间不洗澡,身上或腋下也会散发出一种酸酸的汗臭味。因此,手术治疗后腋下的臭味没有了,但像正常人一样的体味还是存在的。
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[收稿日期]2010-07-20
编辑/何志斌