主动调解登记表--劳动争议调解申请表格

　中山市

　劳动争议调解委员会

　主动调解登记表 劳动者基本情况

　姓名

　性别

　身份证号码

　籍贯/国籍

　民族

　联系电话

　住址：

　用人单位基本情况

　名称：

　地址：

　法定代表人姓名及职务：

　联系人姓名及职务：

　联系电话：

　争议事项与调解请求、事由

　请求事项：

　事实与理由：

　 为妥善化解劳动者与用人单位之间的纠纷，根据《广东省劳动人事争议处理办法》第二十条规定，经征询双方同意，由本委进行调解。

　 调解员：

　登记日期：

　年

　月

　 日

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