1病例资料 患者，女性，12岁。于4岁时因蚊帐着火烧伤躯干，送当地医院治疗，换药加植皮术治愈创面。愈后腰背部遗留广泛增生性瘢痕，左肩胛部和左髂部有少量健康皮肤。10岁时腰背部瘢痕明显软化，右腋后壁为蹼状瘢痕。于2006年7月收入我院治疗。查体：智力及体格发育正常，腰背活动正常，右上肢外展轻度受限。腰背部广泛性瘢痕（图1），边界清楚，面积42cm×33cm，表面不平整，质中等硬度。诊断：腰背部特大面积瘢痕。经病例讨论并由患者家属同意决定做腰背部残存皮肤重复扩张修复瘢痕。
2治疗方法
2.1 扩张器选择、埋置及注水方法：选用薄壁软质大容量椭圆形和肾形扩张器，容量400～800ml，导管长度>12cm。使用时将旧式硅胶注射壶改为新式肝素帽注射壶[1]。
2.2 扩张器埋置与皮肤扩张：手术在气管插管全身麻醉加术区肿胀麻醉下进行。采用瘢痕内垂直式微创切口埋置扩张器[2]，在背部深筋膜浅面向扩张区作钝性分离，皮下间隙剥离完成后，在微创切口的远端开一个微孔预先安放负压引流管，在扩张区边缘的适当部位开第二微孔，用于扩张器导管外置。将扩张器卷折置入皮下间隙，导管经皮肤微孔引出皮外并与新式注射壶对接。缝合切口后向扩张器内大量注水至局部皮肤出现轻度张力为止，注水中作局部按摩使扩张器充分撑开。皮肤缝合口涂四环素软膏后用小敷贴保护。持续负压引流，适时拔管。瘢痕内手术切口15～20天拆线。术后第2～3天开始隔日注水扩张。完成扩张后休息7～10天作皮瓣转移术。
2.3 扩张后皮瓣移植方法：扩张后皮瓣转移术麻醉方法同扩张器埋置术。 沿皮肤瘢痕与正常皮肤交界线切开皮肤，取出扩张器。再向切口两端扩大皮下剥离范围，充分松解扩张器基部纤维环，制作旋转推进皮瓣，常规方法切除拟修复的瘢痕。术区彻底止血，最后缝合皮肤切口完成皮瓣移植。放置负压引流管，适当加压包扎。
2.4 重复扩张过程：第一次,左髂部埋置1个600ml扩张器；第二次,埋置3个扩张器，左髂部800ml、左肩部400ml、右臀部400ml；第三次，扩张埋置3个扩张器，左髂部800ml、左肩部600ml、右臀部400ml。皮肤扩张治疗时机间隔6个月。
3结果
本例重复皮肤扩张，左髂部扩张3次，左肩部和右臀部扩张2次。共用7个大容量扩张器。实际注水量为扩张器标定容量的150%～200%。扩张器埋置至完成注水扩张时间为54～63天。扩张期有一个部位出现皮下间隙炎症反应，经置管冲洗引流治愈。没有出现切口裂开和扩张器外露并发症。腰背皮肤扩张2次和3次均未出现妊娠纹现象。
7个扩张后皮瓣移植后全部成活良好，腰背部特大面积瘢痕全部被修复，正常皮肤延伸覆盖到右侧腋中线。完成治疗1年后随访，背部皮肤色泽正常，质软，滑动性好，腰背活动正常。手术缝合口瘢痕宽度小于3～8mm。见图1～8。
4讨论
重复皮肤扩张法是对同一块皮肤软组织扩张两次或两次以上，以修复一个较大面积的皮肤缺损，是皮肤扩张术的一种特殊用法。文献报道的重复皮肤扩张法有两种：①直接重复扩张法：第一次扩张皮瓣移植时在该皮瓣下直接埋置扩张器，待手术切口愈合、该扩张皮瓣组织得到良好康复后再进行第二次注水扩张，使已扩张的皮肤软组织面积进一步扩大；直接重复扩张法在头皮扩张中应用较多；②间断重复扩张法：第一次扩张皮瓣移植成功后数月，再次在该皮瓣下埋置扩张器，进行第二次皮肤扩张，使已扩张的皮肤软组织面积进一步扩大。间断重复扩张法可以在全身所有可以扩张的部位应用。
对一个已扩张的皮肤软组织区进行再扩张的案例已有一些临床报道，同理，我们也可以对同一个部位进行第二、第三甚至第四次扩张，但在实际应用中，对一个皮肤软组织区扩张两次的案例最多，扩张三次的报道极少。重复皮肤扩张法虽然少用，但有非常重要的临床价值。重复皮肤扩张术的优点在于：①能够修复大面积皮肤缺损；②没有常规皮瓣移植和皮片移植的组织供区损伤；③外观效果优良；④重复扩张法是某些特大面积皮肤病损的唯一修复方法。
本例重复皮肤扩张的成功经验是：①采用了大容量扩张器和超容量注水扩张法，显著增加了皮肤扩张效率；②采用了肿胀麻醉技术、微创切口扩张器埋置法和持续负压引流技术[3]，控制了严重并发症的出现；③采用术后早期注水和隔日注水快速扩张法，缩短了皮肤扩张时间；④对同一部位皮肤进行3次扩张获得成功。
[参考文献]
[1]李 江,王 标,陈明福,等. 导管外置式扩张器及其临床应用评价[J]. 中国美容医学, 2003，12（1）：43-44.
[2]李 江,王 标,陈明福. 导管外置扩张法的安全性分析[J]. 中国美容医学, 2001，10（6）：511-512.
[3]李 江,吴玉家,王 标. 微创技术在皮肤扩张器埋置术中的应用评价[J]. 中国美容医学, 2002，11（6）：21-23.
[收稿日期]2008-05-28 [修回日期]2008-09-23
编辑/张惠娟