表 3 淮北市社会保障 PSAM 卡注销表
编号：
使用单位名称
联系人
联系电话
使用单位地址
PSAM 卡应用统计 PSAM 卡编号（权限）
安装应用位置 注销理由
□丢失 □损坏 □业务网点取消
□丢失 □损坏 □业务网点取消
□丢失 □损坏 □业务网点取消
□丢失 □损坏 □业务网点取消
□丢失 □损坏 □业务网点取消 （如数量多，可另附 PSAM 卡应用统计清单）
申请人（签名）：
单位盖章：
年
月
日
经办人（（签名）：
年
月
日 注：1、编号、PSAM 卡编号由淮北市人力资源和社会保障局信息中心填写。
2、本表一式两份，申领单位和淮北市人力资源和社会保障局信息中心各留存一份。