医疗保障局执法检查随机抽查工作实施细则
为规范我县医疗保障事业，积极推进依法行政、严格规范行政执法检查行为，建立严格高效的综合监管制度，确保医疗保障基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》和克东县人民政府办公室关于落实省政府《关于全面推行“两随机、一公开”工作机制实施方案》等有关规定，结合我局实际，特制本工作细则。
一、对欺诈骗取医疗保险基金行为的处罚
依据《中华人民共和国社会保险法》（中华人民共和国主席令第三十五号）第八十七条：社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。
第八十八条：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
二、抽查对象
定点医药机构。
三、抽查方式
1.随机选定抽查定点医药机构。在已经建立的各定点医药机构。
2.随机抽取检查人员。从执法检查名录库中随机抽取检查人员，组成检查组。
3.“四不两直一坚持”。不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同，直奔基层，直插现场，坚持问题导向。
四、抽查要点
1.定点医药机构是否存在以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出的情况；
2.是否存在以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险待遇；
3.其他违反法律、法规规定的行为。
五、抽查程序
第一步：根据省、市医保局等上级部门安排，或者根据群众举报、舆情信息等情况，或者根据其他工作需要，制定随机抽查计划；
第二步：在已经建立的医药机构目录库中随机确定抽查企业及人员；
第三步：在执法检查名录库中随机抽取检查人员，组建检查组（2 人以上）；
第四步：赴抽查定点医药机构开展监督检查，搜集、整理相关资料，制作工作底稿；
第五步：向局分管领导提交监督检查报告（检查结束 10个工作日内，重大事项向局主要领导汇报或提请局长办公会研究确定）；
第六步：形成检查报告，并采取如下措施：未发现有违法行为的，作出检查结论；发现有违法行为的，作出处理决定；不属于本部门职权范围的依法移交、移送；
第七步：按照法定程序和要求公布监督检查信息；
第八步：案卷归档。