[摘要]目的：分析会阴体重建阴道紧缩术的方法及临床作用。方法：手术采用阴道口入路，立体分段缝合、紧缩盆底肌相关段、重建会阴体结构。术后10天拆线、2月后开始性生活。结果：自2006年8月～2008年7月，应用本文术式完成治疗阴道松弛患者 92 例，无血肿及感染等临床并发症，伤口愈合良好。随访41例，最短者术后9个月，最长者术后16个月。均述肛缩有力，阴道收缩能力、阴道壁张力增强，性生活质量明显提高。结论：应用会阴体重建阴道紧缩术治疗产后会阴体损伤、阴道松弛，针对性强，设计合理，操作简便，效果明显。
[关键词]会阴体；阴道松弛；阴道紧缩术
[中图分类号]R713.3[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2008）10-1441-03
Analyzingtheapplication ofperinealbodyreconstructiontorepairvaginalrelaxation
ZHOU Chuan-de,LI Qiang,TANG Yong,CHEN Wen,LI Feng-yong,YANG Zhe,LI Yang-qun
(The Tenth Plastic Department of Plastic Surgery Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College, Beijing 100144, China)
Abstract:ObjectiveAnalyzing the method and effectiveness of perineal body reconstruction to repair vaginal relaxation.MethodsWe took incision at the vaginal orifice, sutured different layers in three-dimension to tighten the relative muscles which formed pelvic floor and reconstructed perineal body. Stiches were taken out 10 days after operation, and sexual life was restored 2 months later.ResultsFrom Aug.2006 to Jul.2008, 92 cases were repaired by our method. All the incisions healed without any hematoma and infection. 41 patients were followed up (ranged from 9 months to 16 months), and they all described the stronger contraction force of anus and vagina and were all satisfied with their sexual lives. Conclusions Perineal body reconstruction is a direct, feasible and simple approach to repair the injuried perineal body and vaginal relaxation postpartum.
Key words: perineal body; vaginal relaxation; vaginal contraction
女性会阴体位于肛门与阴道前庭后端之间，肛提肌及众多小块功能性肌肉均附着于此，具有加固盆底承托盆内脏器的作用，分娩时极易受损[1-2]；同时雌激素水平、受体下降也会导致盆底肌松弛[3]，乃至出现尿失禁、盆底器官膨出等症状。性生活质量显著下降是多数要求妇科整形患者的主诉之一。自2006年8月～2008年7月，我们对92例妇科整形患者实施了以会阴体重建为目的的阴道紧缩术。
1临床资料
1.1 一般资料：本组计92例，年龄26～54岁，平均40岁。89例为1～3胎阴道分娩，3例为人工流产。阴道分娩者78例行侧切，11例未经侧切，膀胱截石位会阴体临床形态检查发现，两者无显著差异。患者主要整形外科情况为：会阴区塌陷，阴道-会阴间直线距离缩短、前庭松散、凹向后下。阴道外段容3横指余，侧壁松弛，缩肛乏力；后壁分离形成沟隙，缩肛时显著，阴道壁主动、被动弹力下降。3例人工流产患者主要表现为阴道外段松弛，会阴体塌陷，前庭无明显凹陷。门诊进行快速免疫、血常规等检查未发现手术禁忌。以“阴道松弛”实施门诊手术治疗。
1.2 手术方法：应用膀胱截石位，以碘伏消毒会阴及阴道，0.5%利多卡因实施阴道-直肠间隙局部肿胀麻醉。于处女膜痕外0.5cm处设计阴道后壁半环形切口，垂直切开粘膜及阴道壁全层达阴道与肛提肌间疏松结缔组织层；沿阴道壁施锐性分离约3～5cm，至能够向内轻推、局部疏松时停止剥离。双极电凝止血、清拭。在剥离间隙基底部，以正中矢状线为准，由内向外，用2-0可吸收缝线分层缝合，每层约缝合3～4针。注意基底部缝合时，进针不要过深，以免损伤肛管前壁。侧壁缝合完毕后，剥离间隙的两侧基本合拢。将剥起的阴道壁创缘相对缝合并推入阴道，填充紧缩后的间隙。半环形切口内、外侧组织分别推向两侧，修剪平整后缝合。最后以5-0可吸收缝线分层缝合阴道前庭区组织（图1）。
1.3 术后处理：阴道内置纱卷，24～48h后取出。患者自服抗生素3天，每日以高锰酸钾水溶液坐浴1～2次，持续1周。术后10天可以拆除粘膜缝线，2月后恢复性生活。
2结果
2.1 术后10天本院拆线者89例，无术后血肿、感染。伤口愈合皆为Ⅱ�甲，外阴形态满意，会阴体膨隆丰满，与阴道口拱形衔接，阴道-会阴间直线距离延长；阴道约容纳一横指余，后壁沟隙消失，主、被动弹力增强。3例回当地医院拆线，未有不适回诉。
2.2 截止2008年7月，术后随机电话随访41例，最短术后9月，最长为术后16月。均述肛缩有力，阴道收缩能力、阴道壁张力增强，性生活改善满意。
3典型病例
3.1 某女，45岁，阴道分娩后18年，因性生活质量下降来诊。临床检查：外阴下垂，会阴体区塌陷，阴道前庭区松散、宽泛、凹陷；阴道容三横指余，肛缩乏力，后壁触及沟隙，随肛缩加深；阴道侧壁弹性下降；追溯病史，述咳嗽或腹部用力时偶有遗尿。临床诊断：阴道松弛。经常规检查，未发现手术禁忌，予实施会阴体重建，阴道紧缩术（图2）。手术顺利，术后愈合过程顺利，切口甲级愈合。一年后电话随访，患者述缩肛有力，阴道弹力增强，性生活满意。
3.2 某女，26岁，6年中经三次人工流产，述性生活质量下降来诊。临床检查：会阴体区塌陷，阴道容三横指余；会阴体相关结构中，阴道内段可，阴道外段结构区松散；肛缩时内段有力，外段乏力。遂行会阴体外段重建，阴道紧缩术。术后愈合顺利（图3）。
4讨论
4.1 自MacAlister[4]于1889年首次命名“会阴体”至今，对其相关解剖及临床应用的研究从未停止。会阴体作为一个盆底区域被提出、研究足见其重要性。其本身并非像人体其他器官那样有着明确的、显而易见的形态、功能。会阴体是由各盆底肌及肌束在其各自结构、功能形成中交汇而成，相对每块联系此区的肌肉，其功能意义更具综合性[5]。近现代相关文献对会阴体的解剖描述显示：会阴体是由盆底肌纤维、筋膜、肌腱等组织交织而成的立体结构，不是简单的组织片层堆积。其中会阴浅、深横肌、球海绵体肌腱等互相交织、愈着，耻骨阴道肌，肛门外括约肌等，在不同的层次互相勾绕，使得会阴体像肌腱一样将盆底肌联系在一起[6-8]。
4.2 阴道分娩过程中，胎儿娩出时的强大拉伸力，直接损伤了会阴体腱与盆底诸肌间的完整性，其对盆底肌损伤及后续的相关危害情况，一直被严重关注[9-11]。尽管在生产时采取外阴切开、会阴保护等积极措，尽管产妇盆底情况、胎儿大小等情况不一而同，一个情况是必然发生的，即生产对盆底损伤引起后续相关病征[12]。妇科整形门诊面对患者时，“性生活质量下降”被大部分患者作为主诉提出，其对应的解剖变化即为阴道松弛。大多数患者都存在会阴体塌陷，并与阴道口连续，同时伴随缩肛乏力，阴道口收缩时可探及后壁沟隙，实际上即为会阴体结构部分缺失。产生原因除盆底肌的自然衰退外，分娩损伤应成为重要因素之一。在产程中盆底肌肌块相对宽大，对压力缓冲能力强，在其与会阴体相连处，会出现肌纤维部分撕裂，而较小影响更强韧的连接筋膜类组织。同时部分肌纤维的损伤，也破坏了盆底系统的张力完整性，若再缺乏合理的恢复性锻炼，盆肌及相关结构退行性变在所难免。在靠近阴道口处，与会因体相连的肌组织相对体积小，扩展空间受限，即使有保护措施，产程中被损伤、撕裂的情况难以避免，且损伤点即为会阴体，小肌块因受伤而出现退行性变几乎无法避免。James等在相关研究中通过计算机模型等手段研究认为，胎儿娩出过程盆底肌组织及神经被拉伸分别为3.3倍及33%[13]。王毅等在进行女性正常肛提肌与肛提肌损伤的MRI表现研究中得出结论：经阴道分娩是引起肛提肌损伤的重要原因,其损伤可导致盆腔器官脱垂和盆底功能障碍性疾病,初产妇肛提肌损伤多发生于耻骨直肠肌, 耻骨直肠肌损伤多表现为单侧或双侧部分缺损,髂骨尾骨肌损伤表现为肌肉明显萎缩 [14-16]。
4.3 本文介绍的会阴体重建阴道紧缩术，修复以会阴体为中心的相关肌肉、肌腱等组织间的联系，即膀胱截石位由外向内，各个部分肌纤维间的粘连、愈着。同时在盆底横断面上部分缩短被牵拉松弛的肌肉。在操作区域，锐性分离开阴道粘膜与肛提肌间后，即显露受损伤的会阴体阴道后壁段。后壁沟壑质地硬韧，缺乏弹性，为会阴体受外力撕裂、挤压、拉伸后结果。手术分层由阴道内向外逐一拉回因受力而离开的筋膜、肌肉等，使其在正中重新愈着。每层缝合的不同分段，缝合的内容不同，阴道内侧段修复重在大块肌与会阴体的关联，并短缩松弛的肌肉；阴道中段主要为大、小肌块间在会阴体的的连接；外段则加厚会阴体，重建会阴-阴道交角，修复局部塌陷。随着缝合层次的增加，退缩至阴道侧壁的原会阴体结构，又回归至接近原位。缝合层次因局部情况不同而有异，掌握原则为，阴道后、侧壁紧张有弹力，阴道腔较原来明显缩小即可。同时，通过改形处理松弛的阴道粘膜，既减少了直线瘢痕，又与会阴体重建相适合。
4.4 本手术方法设计符合会阴体结构特点，操作简单，创伤轻微，门诊即可完成，经随机回访，患者缩肛有力，对性生活质量提高效果满意。人工流产患者因其会阴体阴道外段受损严重，故实施本术式，亦获较好效果。本文术式对分娩后患者更具针对性，尤其是产程损伤严重又未得及时修复或未进行产后恢复性锻炼、或效果不佳者。当然，未进行长期随访及未进行修复后会阴体结构相关观察、研究是为不足。
[参考文献]
[1]M Mous, SA Muller, JW de Leeuw. Long-term effects of anal sphincter rupture during vaginal delivery: faecal incontinence and sexual complaints.[J].An Int J Obstet Gynaecol, 2008，115（2）：234-238.
[2]Abimbola Williams, MBBS, MRCOG. Women"s experiences after a third-degree obstetric anal sphincter tear: A qualitative study[J].Birth,2005,32(2):129-136.
[3]朱 兰, 郎景和. 压力性尿失禁的盆底组织雌激素受体研究[J].国外医学（妇产科学分册）， 2004，2：76-78.
[4]MacAlister A.A Text book of human anatomy[M].Philadelphia P. Blakiston Son & Co.,1889:353.
[5]Fritsch H,Lienemann A,Brenner E,et al. Clinical anatomy of the pelvic floor[J]. Adv Anat Embryol Cell Boil, 2004,175(3-4): 1-64.
[6]AhmedShafik,Olfat El Sibai,Ali A.Shafik,et al. Anovelconcept for the surgicalanatomyoftheperinealbody[J].Diseases of the Colon ＆ Rectum, 2007,50(12):2120-2125.
[7]Tamara AS, John OLD. Structure of the perineal membrane in females：gross and microscopic anatomy[J]. Obstet Gynecol, 2008,111:686-693.
[8]Hideo Soga, Ichiro Nagata, Gen Murakami,et al.Ahistotopographic study of the perineal body in elderly women: the surgical applicability of novel histological findings[J]. Int Urogynecol Find,2007,18(12):1423-1430.
[9]Nichols CM,Gill EJ,Nquyen T,et al. Anal sphincter injury in women with pelvic floor disorders[J]. ObstetGynecol, 2004,104(4):690-696.
[10]Lukacz ES,Lawrence JM,Contreras R,et al. Mode of deliveryandpelvic floor disorders[J]. Obstet Gynecol,2006,107(6):1253-1260.
[11]谭华霖 ,朱 斌 ,柯柬初,等.分娩期会阴体形态学研究[J].中国妇幼保健，2007，22（6）：727-728.
[12]Vani Dandolu,Ashwin Chatwani,Ozgur Harmanli. Risk factors for obstetrical anal sphincter lacerations[J].Int Urogynecol J,2005,16(4):304-307.
[13]James A, Ashton M,John OLD. Functional anatomy of the female pelvic floor[J].Obstet Gynecol, 2004,104:1403-1421 .
[14]王 毅, 龚水根 , 张伟国,等. MRI对分娩并发肛提肌损伤的评价研究[J].中华放射学杂志，2006,40(10):1075-1078.
[15]王 毅, 龚水根, 张伟国,等.正常女性肛提肌解剖与功能的MRI研究[J].医学影像学杂志，2005,10(1):10-12.
[16]Eva Uustal Forne, Leif Matthiesen.Obstetric anal sphincter injury ten years after :subjective and objective long term effects[J]. An Int J Obstet Gynaecol,2005,112(3):312-316.
[收稿日期]2008-06-18[修回日期]2008-09-21
编辑/张惠娟