北京市交通路政行业工地及道路扬尘污染综合管控 检（抽）查记录表 项目或路线名称
检查段落
检查单位
（部门：
）
检查日期 年
月
日 监理单位
建设/养护管理单位
施工/养护单位
检 查 情 况 序号 检查项目 标准分 得分 扣分说明 一、施工工地六个 100% 1 施工现场周边采取围挡措施，门前及附近时清扫。门前两侧 100米三包。
10
2 施工现场裸露地面、土堆按要求进行覆盖、固化或绿化。
10
3 施工现场进行洒水降尘，土方开挖采用湿法作业。
10
4 施工现场主要道路及场地进行硬化处理。
10
5 施工场地运输车辆进行清洗，不带泥上路。
10
6 施工现场渣土运输车辆按要求密闭运输。车辆 “三不进、两不出”。
10
二、 各类拆除施工湿法作业 7 实行湿法拆除、湿法运输作业。
10
三、路面铣刨施工、结构层养生、绿化工地不扬尘 8 路面铣刨施工采取抑尘措施。
5
9 结构层铺筑完成后应及时苫盖养生。
5
10 绿化工地施工前进行必要的铺垫，做到黄土不落地。
5
四、运输车辆管理 11 按要求办理建筑垃圾消纳许可证。
5
12 与建筑垃圾合法运输企业签订清运合同。
5
五、非道路移动机械管理 13 严禁使用冒黑烟机械，禁限区 4类机械排放达标。
5
14 使用符合标准的车用成品油。
5
六、在线监测系统 15 环保部门要求的施工工地安装颗粒物在线监测系统，保障到位。
10
七、公路扬尘治理 16 公路按相关标准、要求开展巡视工作及保洁工作。
10
17 及时清理路面遗撒。针对恶意倾倒现象，移送执法部门或提供信息。
10
八、空气重污染期间扬尘控制 18 施工工地对不同级别预警严格执行相关措施。公路保洁按要求加大清扫保洁频次 10
检查项得分合计
达标 □
/ 不达标 □ 检查项标准分合计
检查得分
（检查项得分合计/检查项标准分合计）x100 分 整改意见：
检查人签字
建设/养护管理单位签字
监理单位签字
施工/养护 单位签字
检（抽）查记录表说明
一、检查依据。
北京市交通委员会路政局关于印发《2018 年北京市交通路政行业工地及道路扬尘污染综合管控方案》的通知（京交路建发〔2018〕200 号），和《北京市交通行业空气重污染应急预案（2017年 10 月修订）》（京交路办发〔2017〕37 号））。
二、适用范围及注意事项。
1、本表适用于建设或养护运营单位检查和行业管理部门抽查。建设或养护运营单位检查时，建设或养护运营单位签字可空；行业管理部门抽查时，四方签字需齐全。
2、本记录表应附相关检查照片（电子文件或打印为附件），反映检查人、被检查人和检查现场情况，及问题项目情况。
3、以所检查项目的总得分情况作为检查结果的评定依据，即未检查项不纳入得分统计，详见填表说明。
4、发现问题需填写整改意见。可立即整改的，被查单位 24 小时内提交检查单位书面整改完成情况并附照片。情节严重的采取惩处措施，或移交有关执法部门处理，完成整改后检查单位进行复检。
三、填表说明。
1、检查段落为标段、专项工程、地段桩号等信息。
2、检查单位名称应在其后用括号标注部门名称。各参建单位名称可填写行业认可的简称。
3、施工围挡检查还应遵循“围挡设置不得妨碍交通通行和施工安全”原则。
4、检查项每发现问题 1 处（次）扣 1 分，直到扣完该检查项目标准分为止。
5、未检查项在得分栏画“-”标注。
6、检查得分=检查项得分合计/检查项标准分合计*100 分，保留到小数点后 1 位。达标标准为检查得分达到 85 分（含）以上，且所检查的各个项目得分不低于其标准分的 50%。
打分范例：
检查项 标准分 得分 2 10 8 5 10 4 4
8 5 5 13 5 4 15 10 9 合计：
40 30 检查得分 75.0 不合格