表3：卫生监督协管现场巡查记录

　现 场 巡 查 记 录

　 被检查单位：

　单位类别：

　单位地址：

　邮政编码：

　单位负责人：

　职

　务：

　身份证号码：

　联系电话：

　陪同检查人员：

　巡查时间：

　年

　月

　日

　时

　分至

　时

　分

　巡查地点：

　卫生监督协管员

　在

　的陪同下，对

　进行了现场检查，协管员

　向

　出示了证件，经检查发现：

　被检查人：

　检查人员：

　证件号码：

　年

　月

　日

　年

　月

　日 日

　 备注：

　本 记录一式两 联 ， 第一联 留存备案， 第二联 交被检查单位。

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