级配碎（砾）石基层和底基层现场质量施工记录表

　级配碎（砾）石基层和底基层现场质量施工记录表

　承 包 人：

　施工标段：

　监理单位：

　编号：E-40-□□□□-□□□□ 工程名称

　施工时间

　桩号及部位

　检验时间

　项次 检验项目 规定值或允许偏差 检查结果 检验频率和方法 1 压实度（%）

　代表值

　极值

　 2 弯沉值（0.01mm）

　3 平整度（mm）

　4 纵断高程（mm）

　5 宽度（mm）

　6 厚度（mm）

　代表值

　极值

　 7 横坡（%）

　结论：

　检验人员：

　 复核：

　 日期：

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