工申3表 人员类别 姓名 公民身份号码 申报项目 申报变更原因 待遇变更日期 暂停 恢复 终止 工伤人员 供养亲属 申报所提供的材料和填报的内容均真实。如有不实，愿承担相应法律责任。
（用人单位盖章）
申请人：
日期：
年 月 日 工伤保险待遇变更申报表 上海市社会保险事业管理中心制
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