教师资格证书补发换发申请表 姓名 性别 本人正面二寸 免冠照片 民族 出生年月 资格种类 任教学科 身份证件类型 身份证件号码 证书编号 原发证机关 原发证时间 申请事由 □证书遗失需补发 请注明刊登遗失声明的报刊名称、日期和版面：
□证书损毁影响使用需换发 申请人 承 诺 以上信息准确，情况属实。因信息有误造成的一切后果由本人承担。
申请人签名：
年 月 日 以下内容由教育行政部门填写 经办人 审核意见 有关材料已审核，情况属实。
经办人签名：
年 月 日 发证机关 审核意见 负责人签名：
（公章）
年 月 日 备注：1、所填个人信息应与原教师资格证书信息一致；
2、本表一式二份，分别存入本人人事档案和发证机关档案。
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