颞骨骨折作为颅面损伤的重要内容,常合并严重的颅脑损伤,并可引起众多的并发症,越来越受到头颈外科医生的重视。我科近期收治一例四川汶川地震引起的颞骨骨折病例,现报道如下。并结合相关文献予以回顾性分析。
1病例报告
患者,女,38岁,因地震中左颅面被重物砸伤致左眼闭合困难伴左颊、下唇麻痹11天收入院。2008年5月四川汶川地震时,被重物砸伤左颅面部,当即昏迷,当晚自行苏醒,随后出现呕吐,颞部剧烈疼痛,并感左眼闭合困难及左颊、下唇麻木感,同时伴有右颜面部伤口出血。次日入住绵阳三医院,经X线检查报颅骨无明显异常、腰2椎骨骨折可能,给予面部清创缝合术、抗感染等对症处理,对左眼闭合困难一直未作诊治。于2008年5月24日转入我院爱心病房治疗。入院查体:全身情况尚可,体温正常,生命体征平稳。专科查:右侧面颊部约5cm愈合裂口,左鼻唇沟变浅,左眼闭合不全,示齿时口角右偏,鼓气及吹气时漏气,抬眉时左额纹消失,左乳突区淤血压痛,左侧外耳道少量浆液分泌物。鼓膜紧张部下方穿孔。辅助检查:CT示左侧颞骨骨折,并左面神经管水平段损伤,MRI示左侧面神经乳突段损伤可能,电测听示左耳传音性耳聋(气导为70db,骨导为30db,气骨导间距为40db),声阻抗左耳负压,左耳镫骨肌反射可引出但振幅明显较右耳反射小。味觉试验、流泪试验无异常。面神经肌电图示左面神经支配肌呈中、重度失神经病损肌电图改变,左面神经颞支未引出激发电位,颊支潜速率明显延长。
临床诊断:①左颞骨骨折;②左外伤性周围性面瘫;③左外伤性鼓膜穿孔;④左外伤性传导性耳聋;⑤左脑脊液耳漏。患者于2008 年6月7日在全麻下经耳后乳突径路行面神经减压术,术中发现面神经管水平段骨折,迷路周围不规则线性骨折线,鼓室天盖骨折,听骨链断裂,面神经裸露、疝出呈红色,面神经膝状神经节、水平段中部、锥曲三部位被骨折片压迫。手术从茎乳孔至膝状神经节减压面神经,同时完成鼓膜移植修补与鼓室天盖骨折处脑脊液漏的修补,用人骨听小骨重建听骨链。术后常规抗炎,1周拆线伤口及鼓膜穿孔愈合良好,脑脊液耳漏停止,术后3周出院时面瘫改善,术后2月电话随访面瘫明显好转,术后6月面瘫完全恢复。病例照片见图1、2。
2讨论
2.1颞骨的解剖学特点:颞骨(temporal bone)为一复合骨块,由鳞部、鼓部、乳突部、岩部和茎突所组成,其内有外耳道骨部、中耳、内耳和内耳道、动脉、面神经管等重要结构。颞骨位于头颅两侧,为颅骨底部和侧壁的一部分,其上方与顶骨、前方与蝶骨、后方与枕骨相连,参与组成颅中窝和颅后窝,故与大脑、小脑紧密相邻。
2.2 颞骨骨折的类型及并发症:颞骨骨折通常以骨折线与颞骨岩部长轴的关系将骨折分为纵行骨折、横行骨折、混合性骨折。纵行骨折最多见,约占颞骨骨折的50%～70%,骨折线常穿过外耳道、乳突、鼓室、鼓室顶、至岩尖,纵行骨折面神经麻�发生率较低,约为10%～20%,面神经损伤较轻,预后也较好,多为面神经受压水肿所致。因骨折主要伤及中耳,引起听骨链脱位,多伴有传音性耳聋,同时可出现脑脊液耳漏,但很少出现眩晕。横行骨折其骨折线与颞骨岩部长轴相垂直,易伤及内耳前庭及内耳道,听力损伤较重,多呈感音性耳聋及伴有眩晕,面神经麻�发生率更高达50%～70%,因多为面神经水平段至内听道段直接损伤所致,预后较差。混合性骨折因骨折线多种多样,其并发症也不定。
2.3 颞骨骨折的病因分析:颞骨骨折原因多种多样,主要有交通事故伤、坠落伤、钝器打击伤、抢伤等。文献报道差异较大。Cannon等[1]对6年间的90例颞骨骨折的回顾性研究发现颞骨骨折最常见原因是摩托车、汽车引发的车祸;陈继川[2]的统计也认为颞骨骨折以交通事故为主;Nicol等[3]对7年间524例儿童颅骨骨折进行回顾,发现颞骨骨折的常见原因是坠落伤、其次是交通事故伤、投射物或非事故性损伤。还有研究认为枪伤是引起颞骨骨折的常见原因,这说明颞骨骨折的原因是多种多样,它与年龄、社会环境和社会发展等有关。而因地震灾害引起的颞骨骨折鲜有报道。
2.4 颞骨骨折的检查:颞骨骨折的检查方法除常规的临床检查外,主要的影像学检查与电生理检查。随着CT检查手段的发展,颞骨骨折的影像学诊断有了很大的进步。高分辨率颞骨CT检查及三维重建可反应颞骨骨折的部位与走向,CT通常不能直接显示神经影像,主要通过显示颞骨内面神经管而显示面神经。迷路段、鼓室段及膝状神经节窝可在CT横轴位上很好的显示,为临床选择适当的手术径路提供了重要的信息[4]。近年利用MRI良好的软组织分辨力和任意方向性成像优势,日益成为颞骨骨折面神经损伤的重要检测方法。面神经电生理检查包括神经兴奋性试验及面神经电图等,可了解面神经的损伤程度、功能状况与恢复变化,为手术时机的选择提供帮助。
2.5 颞骨骨折的治疗:颞骨骨折的治疗可分为两个阶段,即急性期颅脑损伤的治疗和后期并发症的处理。在急性期治疗中最重要的是抢救生命,保证呼吸道的通畅,维持循环系统功能。在后期治疗中最重要的是耳部并发症治疗及面神经功能的恢复。而颞骨骨折性面瘫又是颞骨骨折后临床上比较棘手的后遗症,面神经减压手术为恢复面肌功能提供了最好的机会,目前仍存在争议的为手术时机、手术指征及手术方式的选择问题。对颞骨骨折性面瘫的手术时机仍有争议,而实施面神经减压术的手术时机对于面肌功能的恢复有重要的意义,普遍的观点是面神经减压时间越早手术效果越好,有人主张2个月内,也有人主张3个月内施行面神经减压术,也有一些面神经麻痹3～6个月甚至更长时间的患者经过减压也能取得明显的疗效[5]。在颞骨骨折合并面瘫面神经减压术中, 可以根据术前损伤部位决定手术径路,乳突迷路上径路是最有用的径路[6],其方法是开放乳突、上鼓室、及后鼓室、取出断裂的听骨链,使探查膝状神经节部位和面神经迷路段提供了足够的空间,避免开颅以达到神经减压及重建听力的目的,主要适用于颞骨纵行骨折。但对于颞骨骨折伤及内听道伴感音性耳聋的患者,则需行颅中窝径路减压。若面神经病变范围广,还可联合二种径路行面神经全程减压[7]。
[参考文献]
[1]Cannon CR,Jahrsdoerfer RA.Temporalbone fracture:review of 90casers[J].Arch Otolaryngol,1983,109(5):285.
[2]陈继川,姬长友,刘兆华,等.颞骨骨折及其并发症的临床研究[J].解放军医学杂志,2002,27(12):1100-1101.
[3]Nicol JW,Johnstone AJ.Temproral bone fracture in children:a review of 34cases[J].J Accid Emerg Med,1994,11(4):218.
[4]陈兵,任静,郭峰.20例面、听神经薄层CT和MRI解剖学表现及临床应用[J].安徽医药,2005,9(10):753-755.
[5]迟放鲁.面神经研究的现状与发展方向[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2006,41(1):3-4.
[6]刘勇,徐静.致面神经麻痹的颞骨骨折:一种新的分类方法及其临床意义[J].国外医学耳鼻喉科学分册,1998,22(4):241.
[7]鲁智慧,张文继.手术治疗颞骨骨折性面瘫[J].安徽医药,2008,12(3):230-231.
[收稿日期]2009-12-15[修回日期]2010-03-23
编辑/张惠娟