[摘要]目的：探讨硅胶假体隆鼻术后假体外露的原因及防治措施。方法：对16例鼻假体外露就医者，手术取出假体，根据假体外露部位，雕刻形态、隧道层次、切口位置等分析假体外露的原因，从而提出预防措施及提高手术效果的方法。结果：16例中，6例假体短臂由鼻小柱侧缘切口穿出，5例假体由鼻尖下点穿出(其中3例为柳叶形假体)，3例由鼻前庭切口穿出，其中1例合并感染，2例经鼻背皮肤穿出。取出的假体形态：柳叶形假体雕刻太尖，L形假体短臂过长而长臂宽厚、假体叠加等。结论：假体与鼻头、鼻背不相称导致置入后张力过大或假体形状雕刻欠佳是假体外露的根本原因。因此，隆鼻术后使假体处于无张力状态以及提高假体雕刻技巧是避免假体外露的主要措施。
[关键词]隆鼻术；硅胶假体；假体穿出
[中图分类号]R639 [文献标识码]A [文章编号]1008－6455(2007)06－0805－04
应用固态硅胶假体隆鼻后，发生假体外露是较严重的并发症之一。由于固态硅胶假体具有经济、与组织相容性好及易雕刻等优点，是目前最常用的隆鼻材料。夏成俊综合8篇固态硅胶假体隆鼻术后并发症的报道，共238例，其中假体外露40例，占16．81％；李谆等。亦综合8篇固态硅胶隆鼻术后并发症的报道，共301例，其中假体外露51例，占16．94％。笔者近年来收治假体外露的就医者16例，分析外露原因及防治措施，报道如下。
1 临床资料
本组共16例女性就医者，年龄19～32岁，均为院外施术，隆鼻术后时间为2个月到2年，假体材料均为国产固态硅胶。其中柳叶形4例，L形12例。
2 结果
本组6例假体短臂过长由鼻小柱旁切口穿出(图1)，3例假体由鼻前庭切口穿出(图2)，其中1例合并感染，5例假体由鼻尖下点穿出(图3、4)，其中3例为柳叶形假体，2例假体由鼻背皮肤穿出(图5)，其中1例为柳叶形假体叠加置入，持久的张力诱发排异反应，1例几乎为未雕刻假体。取出假体，修补创口，待3～6个月后，有12位就医者重新置入国产假体(上海康宁公司产品)，效果满意；有3位就医者拒绝再次隆鼻。对1例假体排异的就医者，告知其可取自体肋软骨隆鼻，但其拒绝，因此，未再行隆鼻术。
3 讨论
3．1 假体容易由软组织覆盖薄弱处穿出：与假体外露直接相关的因素是假体局部表面被覆组织的多少，据洪志坚等测量20具成年尸体报道：鼻根点软组织厚度(4.42±0.99)mm，鼻尖上点软组织厚度(4.60±0.98)mm和鼻尖点软组织厚度(4.03±1.56)mm，此三处软组织较厚，而鼻背点(2.67±0.87)mm和鼻尖下点(2.67±0.62)mm，此二处被覆的软组织较薄，这二点正是临床上假体最常发生外露的部位。另据陈兵等测量12例经福尔马林固定的成人头部标本及5例新鲜成人头部标本报道：鼻尖和鼻根部的真皮层较厚，而鼻背部真皮层相对薄些，从鼻尖到鼻根，皮下脂肪厚度较一致而肌肉厚度则不同，以鼻尖最薄而鼻根部最厚。解剖研究提示，在做隆鼻术时要考虑不同厚度的被覆组织对术后效果的影响。本组病例，5例假体由鼻尖下点穿出，2例由鼻背穿出，均是组织覆盖最薄弱点。
3．2 张力过大，假体受力不均衡：假体置入隧道后，在其表面与周围组织之间会形成一层包被，该包被对置入的假体会产生持续的收缩力，若假体的某一部位受力不均或受力的合力使假体朝某一方向移动，则或在压强大的点或在假体移动最终受力点上穿出。杨天鹏等用12只兔做实验，结果无张力组无假体外露，而有张力组中的6只兔中有4只发生假体外露并伴有大量炎性细胞浸润。根据本组病例外露情况分析，在埋置假体解剖层次正确的情况下，外露最主要的原因就是假体受力不均衡造成假体移位使某点压强过大致皮肤穿溃。
3．3 假体雕刻欠佳：假体雕刻粗糙，整体形态欠佳，造成假体受力不均衡，使局部皮肤受力顶压变薄最终导致假体穿出。主要表现为：
3．3．1 假体过长：合适的长度一般应以假体的上端位于面中轴线上眉头问点与内眦间点距离的中上1／3处，下端置入鼻尖后无明显张力为度，尤其不允许鼻尖皮肤出现苍白现象。仅为了美学观点过度延长假体的长度，是导致术后鼻尖红肿、穿孔的重要原因。本组有5例就医者，假体由鼻尖部穿出，其中2例为“L”假体，取出时假体长臂明显过长。II期手术时修短长臂，随访半年，术后效果满意。对朝天鼻就医者，绝不可以靠增加假体长度来延长鼻长度。可采取耳软骨等自体组织叠加于假体鼻尖部等措施来改善Ⅲ。假体鼻尖部被覆自体耳软骨后，即便皮肤承受较大的张力假体也不易穿出。本组1例朝天鼻就医者，二次修复时假体鼻尖部被覆耳软骨，即纠正了鼻孔朝天，又没有产生假体外露。
3．3．2 假体过宽过厚：几乎未雕刻即置入隧道，剥离面积大，影响血供，尤其冬季，由于皮肤张力大，反复红肿、容易破溃。假体应雕刻成多宽，目前尚无标准。实际上大部分医生是以自己的临床经验来确定的。而假体的厚度可根据每位就医者的条件及具体要求雕刻，可以有相当大的差异。
3．3．3 软、硬骨交界处未雕出凹槽：雕刻假体长臂时，尤其要注意硬骨与软骨交界处的突起，此时假体的相应部位要雕刻出能容纳突起的凹槽，否则会出现“翘翘板”现象，使假体底面与鼻骨不能稳妥贴附，易于下滑而穿出。
3．3．4 假体小柱部过宽过厚：使假体小柱部不能置入鼻翼软骨两侧内角之间，而是置于内脚表面。因此，假体小柱要修得窄、薄，以周围组织能包住、缝合无张力为度，长度以恰抵鼻前棘合适，过短起不到支撑作用，过长上唇活动时有异物感且张力过大。本组6例就医者，假体短臂均由小柱旁切口穿出，其中4例是由于短臂过长呈“C”形置于隧道内，“C”形最突点由切口顶出。
3．3．5 假体叠加置入：本组1例就医者，因鼻根部较低，使用2个柳叶形假体缝合重叠置入，后因张力过大诱发排异反应，导致皮肤破溃穿出。后此就医者未再隆鼻。遇此情况，建议选用整块材料来满足假体高度的需要，并一定要带短臂以支撑长臂的重力作用。
3．4 隧道偏斜、假体置放稳定性差：假体置入后的稳定性主要是由假体的置放层次、隧道大小是否对称等因素决定的。其稳定性大致分三种情况：活动度较大，活动度较小，轻推不动或仅微动。活动度大，为假体放置在鼻背筋膜浅面甚至是浅脂肪层，假体轮廓可见，轻推假体鼻尖或根部，即可造成摆动。过浅放置，组织易发生萎缩样变使皮肤变薄致假体穿出。本组1例就医者即此情况，假体轮廓清晰可见，用手轻触假体即可晃动。Ⅱ期手术置于骨膜下，假体稳固，轮廓影消失。但究竟是放置在鼻背筋膜下还是骨膜下，专家们各有所见。笔者认为：假体置于骨膜深面，固定牢固。尽管鼻骨膜与鼻骨的连接紧密，但还是可以分离的，注射麻药时，贴骨 面进针，使麻药注射在骨膜下，以形成腔隙，剥离时骨膜可能会有不同程度的撕裂，但组织在修复过程中，可将撕裂的骨膜重新连接，假体可被血肿机化的结缔组织包埋，紧密固定，这样就避免了假体的飘浮和移动，减少了外露的机会。此外，隧道剥离范围不足，剥离不对称，隧道过大或过小，即使假体长度合适，也会发生扭曲或偏斜，而使一侧张力过大致假体穿出。鼻额角浮动：假体与骨性鼻背表面贴附不稳，鼻额角基本消失。假体本身的重量加上重力可产生朝鼻尖方向的下滑力，久之造成皮肤穿溃。遇此情况，可在假体根部横划二刀，但不能穿透假体，松弛假体张力，使之能与鼻骨贴合。鼻小柱部隧道分离不到位：使短臂向左或右侧弓状弯曲，如是鼻小柱侧缘切口，则假体易于由切口穿出。剥离的隧道要在鼻小柱正中位，左右组织对称，短臂置入后要用血管钳探查是否有卷曲等情况发生。
3．5 柳叶形假体较L形假体易下滑穿出：目前临床使用的鼻假体，主要有“柳叶形”和“L”形两种。申京浩等认为：假体外露，除了与手术者的技巧，如假体的雕刻、埋置层次有关外，更主要是与假体的形态为“L”形或“柳叶形”有关。从力学角度分析，柳叶形假体无短臂支撑，由于重力作用易下滑移位致皮肤穿溃，而“L”形假体有短臂作支撑，能有效地防止下滑。因此，“L”形假体具有一定的力学保护机制。本组有3例柳叶形假体由鼻尖下点穿出。文献中也多有这方面的报道。因此，建议尽量少用“柳叶形’，假体而用“L”形假体。对于鼻根和鼻梁低而鼻尖不低的受术者，只要把“L”形假体的短臂修得薄、细，仍然可取得好效果。对于鼻梁凹陷明显者，假体要求较厚实，其支撑作用就更明显。
3．6 感染：隆鼻术后出现局部红肿，触痛明显，渗液呈血性或脓性，细菌培养阳性，白细胞增高等，说明有局部急性感染发生，遇此情况，应尽早取出假体，保守治疗往往是失败的。抗炎治疗即使暂时有效，以后还会复发。因硅胶假体吸附性较强，假体不取出，致病菌不易彻底清除。术中操作粗暴，造成组织的局灶性坏死，这些均是感染的诱因。本组有1例就医者因切口感染而假体外露。不知由上述哪一种原因引起。因此，对假体、器械或术野的消毒要严格，注意微创操作，鼻面部、上呼吸道存在感染时不宜行隆鼻术。
3．7 排异反应：临床表现为肿胀消退后，再度出现皮肤红肿，且与机体健康状况有关，无细菌感染的全身体征，抗炎治疗基本无效。本组有1例就医者，隆鼻术后2年，常有不适感，右侧鼻根部与硬、软骨交界处之间，红肿数次，抗炎治疗无效，最后皮肤穿溃，只得取出假体。该假体为叠加的柳叶形假体，致局部张力过大，久之诱发排异反应。因此，选择假体时，除质地好置入时无异物附着外，尤其要减少张力，以减少排斥的诱发因素。排异反应一旦发生，应尽早取出假体，再次手术时应选用自体软骨等做材料。
3．8 切口缝合欠佳：本组有9例假体由切口外露，其中6例鼻小柱侧缘切口，3例鼻前庭切口。可能因素有：缝合时皮肤对合不好，缝合口张力过大，虽暂时愈合，但愈合不良，以后逐渐裂开；拆线早期，受术者喜用手挖鼻孔合并感染等。此外，鼻小柱侧缘切口假体露出率较高，特别是在假体短臂过长、过宽或小柱部隧道剥离不充分时更易发生。