[摘要] 目的 探讨老年人心力衰竭的病因、诱因、临床特点及治疗。方法 收集2006年6月至2010年5月经治的143例中老年人心力衰竭患者病历资料,对中老年人心力衰竭的临床特征,治疗方法进行回顾分析。结果 中老年人心力衰竭病因主要为冠心病、肺心病为主,常为多因性；诱因以感染为主；临床表现有其特殊性；常因多种疾病并存相互影响，掩盖或加重心脏病的表现,导致诊断困难；合并休克、呼衰等，病死率高。治疗应注重个体化综合治疗。结论 了解中老年人心衰的临床特点,对老年人心衰的防治,重视生活、治疗的指导，合理利尿、氧疗，个体化的神经内分泌治疗及营养对提高生存率有重要临床意义。
[关键词] 心力衰竭；临床特点;老年人;治疗
[中图人分类号] R541.6+1 [文献标识码]B [文章编号]
心力衰竭是临床常见的综合征，是各种心血管疾病的并发症，是威胁中老年健康的主要原因之一，因病因复杂，症状多变，病情反复，且中老年人合并症多，治疗困难，现将2006年6月至2010年5月经治的143例回顾性分析。
1 临床资料
1.1 一般资料
依据欧洲心脏病学会2005年慢性心力衰竭的诊断与治疗指南[1]的诊断标准，年龄≥40岁，心功能符合纽约心脏病协会(NYHA)分级II～IV级。其病因诊断以出院诊断为依据，如有多个发病诱因时记录主要诱因，入选143例中,男性79例（55%），女性64例（45%），年龄42-91岁，平均年龄为(75.2±8.3)岁，其中∠60岁8例（占6%,其中3例心肌病，2例风心病，2例甲亢性心脏病，1例肺心病）、60～69岁16例（11%）、70～79岁76例（53%）、≥80岁43例（30%）。心功能分布的情况：心功能II级28例(20%)，心功能III级69例(48%)，心功能IV级46例(32%)。
1.2 病因、诱因
基础心脏病:冠心病57例, 肺心病36例,高心病18例, 风心病8例,肺心病并冠心病6例,心肌病7例，甲亢性心脏病5例，退行性瓣膜病5例，贫血性心脏病1例。其中合并高血压病39例，永久性房颤27例，糖尿病24例，脑梗塞7例，肥胖症4例，肾衰3例。诱因：呼吸道等感染74例,劳累30例,心律失常25例,高盐多饮16例,急性冠脉综合征11例,情绪波动9例。
1.3 临床表现
心悸133例,呼吸困难119例, 胸闷103例,咳嗽72例,饱胀纳差66例,反应迟钝48例,嗜睡19例,烦躁16例,颈静脉怒张54例,双肺干湿罗音104例，肝肿大48例，水肿132例。
1.4 本组患者原发病、并发症、合并症等诊断≥4种的达89例，占62.2%。
2 治疗与结果
常规休息、氧疗、限制钠盐、水摄入等，治疗病因及去除诱因，做好生活及治疗注意事项的指导，纠正不良生活习惯。营养缺乏，给予营养治疗。均予利尿（氯噻嗪、呋塞米、螺内酯），从小剂量开始，一种或组合口服，严重者静注呋塞米。血流动力学不稳定者，选用硝酸酯类、硝普钠、多巴酚丁胺等维持血流动力学稳定。合并室性奔马律、窦速、室上速，用洋地黄，如西地兰0.2 mg/次，1―2次/日，亦可选用胺碘酮。 病情稳定后给地高辛0.125 mg/日维持。病程中，严密观察监测临床及实验室指标等。评估治疗反应，调整治疗。重度顽固性水肿患者，在保护心功能的情况下：有稀释性低钠血症者，用20%甘露醇100-250ml，静脉2-3小时慢滴，输注一半左右时，给呋塞米100-200mg静注；真性低钠血症者，予1.4%-4.6%高渗盐水，一般第一天给需补充钠盐量的1/4-1/3（补钠量=（142mmol/L-实测血清钠）×0.2×体重（kg）/17）, 同时给利尿剂，后视患者耐受情况及血清钠监测值决定；袢利尿剂耐药者，可联用氯噻嗪50-500mg/日。至病情好转，水肿消退达“干体重”后。根据适应症、禁忌症加用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、β一受体阻滞剂如卡托普利、依那普利、缬沙坦、美托乐尔，从小剂量开始,在患者能耐受的情况下每1-2周或更长增加一次剂量,好转出院后做好随访及后续治疗。经综合治疗，心功能好转I~II级出院134例,死亡9例（男5例，女4例，年龄73-88岁，>75岁7例）。死于心源性休克3例,呼衰5例，均有消化功能受损。
3 讨 论
3.1 老年人心力衰竭的特点
3.1.1 心力衰竭是临床上极为常见的危重症,是中老年最常见的住院原因之一,40岁以后，每增加10岁，发病率增加1倍。据WHO统计，约80%的心衰住院患者>65岁[2]。本组>70岁老人占83%。
3.1.2 本组心衰的心脏病种类以冠心病、肺心病为主,占73.4%，随增龄增加。其余有高心病、退行性瓣膜病等占26.6%；而∠60岁心衰患者与>60岁的病因明显不同。且老年心衰常为多因性[3],共同参与并加重心衰。
3.1.3 中老年人心脏功能随增龄降低，老年人动脉内膜厚度是年轻时的5-8倍，心脏射血能力明显降低，70-80岁与20-30岁相比心排血量减少40%，70岁时心排量储备相当于40岁的1/2[2],在各种诱因下极易发生心衰。本组诱因以感染为主（51.7%）,其次为劳累（21%）,心律失常,高盐多饮,急性冠脉综合征,情绪波动等。
3.1.4 中老年人脏器功能随增龄降低，机体反应、预警能力下降，心衰时表现各异极易延误诊治。随增龄常有多种疾病并存，相互影响均可成为加重心脏负担的病因 [4] ,本组患者亦有此特点，相互影响掩盖、加重心衰症状和体征，因此，中老年人当患有多种疾病时，无论有无明确的心衰证据均应高度警惕心衰的存在和发生。
3.1.5 随着增龄,尤其老年人主要脏器的严重并发症比例增加,尤其是脑、肺、肾、胃肠功能受累比例显著增高,给诊治、抢救带来难度[3]。本组死亡的9例均为>70岁的高龄老人，原发病合并症等均≥4种。心衰,特别是高龄心衰并发心源性休克、呼衰、消化功能异常,死亡率高。原因系老年心衰所致广泛缺氧,循环淤血，酸碱、水、电解质失衡，严重感染所致。
3.2 老年心衰表现常不典型,易延误诊治
凡有高血压病、冠心病、糖尿病、脑血管病、COPD等病史,有下列之一，警惕心衰的存在:(1)不明原因的易疲乏、头昏、夜间不宁、睡眠差、精神异常；(2)厌食、纳差、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻等原因不明；(3) 咳喘、咳痰,抗感染、平喘,效不佳；(4)平卧或夜间干咳、喘息、坐位时减轻；(5)卧床老人出现反应差、多汗、呼吸增快、低垂部位水肿等。
3.3 心衰治疗中应注意的问题
3.3.1 及时、合理使用氧疗，改善组织氧供方能保证药物等疗效 中老年人心衰时，由于增龄性呼吸功能减退、加之呼吸系统合并症常见、低心排量、肺瘀血、肺通气/血流比例失调等原因，容易出现低氧血症，即使轻度心衰也可明显低氧血症[6]。导管、面罩吸氧，如缺氧得不到改善，有条件应果断、迅速地行机械通气，保证组织充足的氧供，方能保证其它措施的有效性及后续抢救、治疗的可行性。
3.3.2减轻循环水钠负荷是治疗成功前提 心衰病人均有不同程度水钠潴留。随增龄肾功能减退、心衰时肾脏有效灌注不足，更易致水钠储留，循环负荷加重。①应严格控制钠盐及水的摄入，量出为入。只要不低血钠，钠盐摄入应∠5g/日，重度水肿者∠2g/日[5]。限制治疗用液量（∠1000ml/日），并控制滴速（一般∠100ml/小时）。②合理充分使用利尿剂：可保、排钾利尿剂合用以提高疗效，自小剂量给药，调整用量保持每日液体负平衡。避免突然过度利尿致低容量及低钾、低钠血症等电解质紊乱，血钾维持在正常范围，最好≥4.0mmol/L,有利心电稳定。重度顽固性水肿者，利尿反应差，如稀释性低钠血症用甘露醇慢滴，使组织间液回渗；真性低钠血症，用高渗盐水补钠扩容后，利尿效佳。心衰顽固性水肿且袢利尿剂耐药者，联用氯噻嗪提高疗效，防止运用袢利尿剂所致的远曲小管肥大增生 [5]。
3.3.3 β-受体阻滞剂、ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂的合理运用是长期改善心衰的保证 在指南及循证医学指导下，合理运用相关措施，坚持个体化治疗原则，从最低剂量滴定治疗开始，每1-2周（或更长）增加一次剂量，在运用前、运用后三天内及加量前、加量后三天内，严密观察、监测指标等，及时调整治疗方案是治疗安全有效的保证。
3.3.4营养治疗是心衰治疗成功的要素之一中老年心衰患者，病情复杂，病程长，机体消耗大，尤其重度心衰患者常伴有长期的食欲差、食纳呆，导致能量供应不足、营养缺乏，甚至心源性恶液质。予营养治疗以利心脏功能的改善及损伤的修复。给营养丰富、易消化吸收、低盐、20-30kcal/kg.d的营养饮食[7]，少吃多餐，病重期每餐量不得超过平时的60%。如消化道不能耐受，予“全合一”静脉营养治疗。低蛋白血症，予人血白蛋白10g,每日1-2次输注，输注后予呋塞米静注。
3.3.5 重视患者对生活医嘱执行的依从性，确保药物治疗有效、顺利进行。纠正不良饮食习惯，保持大小便通畅，防治胸腹压的突然升高及等长性强直性肌肉运动，避免外周阻力及回心血量的突然增加，致心脏前后负荷激增，诱发心律失常、心衰加重、室速、室颤而危及生命。本人体会：从生活、治疗诸方面的每个细节，全方位的指导患者及亲属，对抢救、治疗成功十分重要。也是我们临床医生忙碌时容易忽视的。
参考文献
[1] Remme WJ，Swedberg K.Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure，European Society of Cardiology.Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. Eur Heart J，2001，22(17)：1527－1560.
[2] 陈林祥,梁伯进，谭文锋.现代老年心脏学[M].湖南:湖南科学技术出版社,2006,7；191.
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[5] 杜昕，刘小惠. 心力衰竭伴顽固性水肿的治疗//胡大一，马长生．心脏病学实践2003[M]．北京：人民卫生出版社，2003．566―572．
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