[摘要]目的:总结28例自体脂肪颗粒注射移植矫治上睑凹陷畸形的治疗体会。方法:采用注射器法抽取腹部或大腿内侧部位脂肪颗粒,经清洗、过滤及纯化后以1ml注射器移植于上睑凹陷区,术中术后局部按摩。结果:本组共28例,25例一次注射充填后形态满意,3例有部分吸收,半年后行二次注射。结论:自体颗粒脂肪移植取得成功的关键在于术前合理设计、术中正确地抽吸注射技术及术后良好的局部处理。
[关键词]自体脂肪移植;脂肪注射;上睑凹陷
[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455(2010)04-0502-03
Correction of upper eyelids excavation via autologous fat granule transplantation in 28 cases
LIU Zhi-kun, ZENG Jian, YANG Feng, JIANG Bin, ZHOU Hai-yan, DENG mei-xiang
(Medical Cosmetic Department, the Second Affiliated Hospital, University of South China, Hengyang 421001, Hunan, China)
Abstract:Objective To summarize the experience of correction of upper eyelids excavation via autologous fat granule transplantation in 28 cases.MethodsFat granules was harvested from abdomen and medial thigh with injector, then purged, filtered, pured and injected into the upper eyelids excavation area. Local massage in operation and postoperation.ResultsIn 28 cases, the injected fat granule was partly absorbed in 2 patients, reinjected after six months. The other patients satisfied with the results.ConclusionTo attach successful autologous fat granule transplantation, the key points are equitable design preoperation, the correct liposuction and injection in operation and good local treatment postoperation.
Key words:autologous fat transplantation; fat injection; upper eyelids excavation
自体脂肪颗粒移植充填治疗面部软组织凹陷在我国已经有10余年的发展,技术不断进步成熟,手术经验积累也逐渐丰富,已经成为矫治面部凹陷畸形的常规手术方法[1]。上睑凹陷畸形是中老年人群中较为常见的眼部衰老征象之一。我科2007年12月～2009年8月, 采用自体脂肪颗粒移植矫正上睑凹陷畸形共28例, 取得了令人满意的临床效果,术后随访3～12个月效果稳定,现总结如下。
1资料和方法
1.1 临床资料:本组共28例,均为女性,年龄36～57岁,平均年龄48岁,23例为原发性双上睑凹陷,3例为重睑术中去除上睑眶隔内脂肪过多而造成双上睑凹陷,2例为眼球摘除义眼充填术后上睑眼窝凹陷。充填自体脂肪颗粒每侧1.8～3.2ml,平均约2.6ml。
1.2手术方法
1.2.1 脂肪颗粒采集方法: 本组所需脂肪颗粒均采自腹部或大腿内侧部位,操作方便。术前根据各部位脂肪堆积量精确设计脂肪颗粒抽取区域,以记号笔标识后碘酊固定。手术区域常规消毒、铺巾后,采用肿胀麻醉技术,按500ml生理盐水+2%盐酸利多卡因15ml+肾上腺素1mg比例配制肿胀麻醉液,于供区行肿胀麻醉, 麻醉生效后用20ml注射器接针径1.5mm脂肪抽吸针,经脐旁及双侧腹股沟抽取腹部浅层及双大腿内侧深层脂肪颗粒混悬液置于消毒碗中,将其中条索状、纤维隔样组织用长针挑除,然后以20ml注射器吸取混悬液,采用“静置悬浮法”,以庆大霉素生理盐水(浓度约8万单位/100ml)反复漂洗至水清,用双层纱布滤除混悬液中的生理盐水及细胞碎片,剩余亮黄色脂肪颗粒加入bEGF(碱性成纤维细胞生长因子,1 000U/10ml)、胰岛素(4U/10ml)置于注射器中备用。
1.2.2 脂肪颗粒移植方法:术前取站立位照相以利于术后随访,标记出上睑凹陷的范围,在外眦外侧隐裂与骨性眶外缘体表交点处沿鱼尾纹方向作一长约3mm皮肤小切口,以针径2mm脂肪注射针向内上方穿刺找到睑板前间隙(推注针可轻松上下摇摆),在睑板上方穿刺有明显落空感即进入眶隔内。对于重睑术后患者则自切口直接向内侧重睑线上方凹陷区域穿刺有落空感即进入眶隔(睑板前间隙因术后粘连不能获得)。以专用注射器转接头将脂肪颗粒抽取至1ml注射器中,在眶隔内术前标记凹陷区域穿刺至标记线内侧端,缓缓推注脂肪颗粒,边注射边退针,直至标记线外端,注射略超出标记范围,退针后仔细观察注入脂肪颗粒分布情况,对不均匀部位以湿细纱布局部轻轻挤压按摩加以调整,使注入的脂肪颗粒均匀分布。术中应适当过量(一般超量20%～30%)注射。7-0尼龙线缝合皮肤切口,切口局部涂抗生素软膏。术后常规应用抗生素3～5天,第5～6天切口拆线。
1.3 结果:本组共28例,术后随访3～12个月,上睑凹陷均有明显改善,其中25例一次充填脂肪颗粒后形态满意,3例行二次手术,再次注射自体脂肪颗粒后达到正常形态。所有接受注射者,术后3～5天内上眼睑略感肿胀,无明显皮下瘀青,基本不影响日常生活和工作。典型病例如图1、2。
2讨论
2.1 眼睛常被比喻为“心灵的窗户”,人的七情六欲都能通过眼睛的微妙变化流露出来,所以眼睛在人体容貌整体结构的美学意义上占有较为重要的地位。东方人种面型轮廓较平滑,眶骨发育平坦,上睑较饱满,脂肪组织丰富。由于在重睑成形术或睑袋整形术中眶隔内脂肪切除过多,或因老年性退行性变化而眶脂萎缩,均可导致眼睑凹陷,给人产生苍老的印象。
2.2 应用自体脂肪移植治疗组织缺损和发育不良的技术发展至今已有百多年的历史[2-3]。由于移植后大部分脂肪被吸收,而且治疗后还存在液化、感染、坏死等并发症,故在硅胶假体等人工生物材料出现以后很少被应用。随着20年纪80年代脂肪抽吸技术的出现及之后脂肪颗粒活化因子和药物的不断发现,自体脂肪颗粒移植逐渐成为治疗面部软组织凹陷、半面萎缩等的首选治疗[1]。自体脂肪颗粒移植是目前矫治上睑凹陷最好的方法之一。
2.3 确保脂肪细胞颗粒移植成功的手术技巧主要有以下几点:
2.3.1 高质量脂肪颗粒的获取:在供区的选择上,尽量选择股内侧、臀上等脂肪细胞均匀且直径较小的部位。就脂肪颗粒的质量而言,以大腿前侧面板状层为佳,因此处脂肪细胞均匀、脂滴较少、直径较小,肿胀液注射的饱和量较小,且脂肪的脂蛋白脂酶活性高于其他部位,移植后存活率高;若采用腹部为供区,则尽可能避免抽吸深层的脂肪细胞,应抽吸贴近真皮层的脂肪细胞[4-5]。在供区注射足量的肿胀液,应大于常规“超湿脂肪抽吸术”所规定的量,注射至针眼处呈“泉眼”样溢出为止;肿胀液不加碳酸氢钠,防止脂肪细胞的破坏及皂化[6-7];肿胀液注射完毕10～15min后开始抽吸,以充分发挥肿胀液“水解剖刀”的作用,使分离脂肪细胞呈“颗粒”样。目前研究[2]认为注射器法获得的脂肪细胞95%以上维持形态完整,优于机械法脂肪抽吸术。张新合[8]等报道,在抽吸压力>-50kPa时,注射器法要优于机械法。抽吸动作宜缓慢、步步推进 ,避免对同一个部位往返几次抽吸,最大限度地减少对脂肪细胞的损伤。抽吸出的颗粒脂肪大而饱满、色鲜黄、且纤维组织较少者,移植成活率高;反之脂肪吸收率较高,疗效较差。
2.3.2 既彻底又迅速的脂肪漂洗及活化:在制备脂肪颗粒的过程中,应当首先常规去除小团块组织及较粗大的纤维条索,避免针头堵塞。脂肪清洗过滤,洗去肿胀液、红细胞及其他杂质,避免这些物质促进受区产生过多的炎性介质,损伤植入的脂肪颗粒。Ramon[9]和Rose[10]等研究认为,静置后获得的脂肪细胞要比离心获得的脂肪细胞的存活更好一些。雷华[11]等研究认为离心转速大于等于600rpm均会损伤脂肪颗粒的活性,建议脂肪移植慎用离心纯化脂肪。所以,处理纯化脂肪颗粒时最好采取“静置悬浮法”,以最大程度地保护脂肪颗粒免受损伤[12-13]。脂肪细胞在缺氧情况下退化为前脂肪细胞,当供血供氧充分时,前脂肪细胞进一步分化为成熟的脂肪细胞,前脂肪细胞比成熟脂肪细胞对损伤、缺血和缺氧的耐受性更强[6-14]。在沉淀后要多选用中下层颗粒脂肪,因其中富含前脂肪细胞,具有更强的生存活性,有利于提高成活率[1,15]。将促血管生成的生长因子应用到局部,对于改善血运,促进新生血管形成具有重要作用[16-17]。脂肪移植后充足的组织灌流为组织的存活提供氧和营养并带走代谢产物,是其存活的必备条件[18-19]。长时间浸泡于生理盐水中会使部分脂肪细胞肿胀裂解,影响移植后细胞的存活率,应尽量缩短脂肪颗粒离体时间。
2.3.3 保持较小的脂肪颗粒注射压力:部分细胞成活理论(Peer,1950年)认为脂肪细胞所受创伤越小,成活比例越大。移植术中严格按照“细针抽,粗针注”的原则,即以针径1.5mm抽吸针进行抽吸,针径2.0mm注射针进行注射,从而获取足够小的颗粒脂肪细胞,比切取法获得的脂肪细胞更易存活[20];排除肿胀液时保留少量的肿胀液,并在注射前加入少量庆大霉素,可减少注射器内壁对脂肪颗粒的黏滞阻力;注射前,应对受区进行预穿刺,形成空隙,并且是边退针边缓慢注射,而非边进针边注射;注射选用1ml一次性注射器,也是为了使脂肪颗粒以较小的压力注射。
2.3.4准确的注射层次与注射后均匀平整程度的关系:孙宝珊[21]等报道上睑凹陷脂肪颗粒移植术后有上睑不平整、上睑臃肿、两侧不对称、泪腺刺伤、抬眉时可见皮下脂肪团随之上移或注入凹陷区以外、暂时性上睑下垂等并发症,唐新辉[22]等报道了术后出现机械性上睑下垂一例,均因注射的部位、层次不准确所致。本组病例采用外眦隐裂皮肤小切口,注射层次均在眶隔内,手术操作方法简便且切实可行,降低了手术难度,术后均无上述并发症发生。眼睑区的血液循环较好,脂肪的吸收率低,每次可超量注射20%～30%,而且6周后可重复注射移植[23]。因上睑凹陷脂肪颗粒移植注射量很小,实际手术中也不易准确操作,如果刻意追求超量注射,可造成术后上睑肿胀时间较长,对患者恢复及日常生活、工作影响较大。临床上应根据患者上睑凹陷的程度和本人的要求确定合适的注射量。
对于重睑术后粘连严重的病例,一般为求美者过分追求“欧式眼”及部分美容外科医师因经济原因过分迁就求美者,造成术后重睑线过宽及上睑凹陷畸形。此类患者则必须根据其脸形和要求重新在上睑设计6～8mm宽重睑线,沿标记线切开皮肤,锐性分离睑板前组织,对造成睑板前瘢痕粘连应完全松解,仔细分离松解切口上方上睑凹陷区域,直视下打开上睑眶隔,充分释放眶隔脂肪,术中电凝止血。将所取脂肪颗粒注射移植于眶隔内,观察上睑形态,应略显饱满,注意矫枉过正。用5-0可吸收线关闭眶隔,用7-0尼龙线缝合切口。
2.3.5 局部按摩:注射术中及术后的局部按摩非常重要,边注射边用手轻轻按摩,使受区平整,便于观察注射量与治疗效果,保证移植脂肪颗粒与受区组织的最大面积接触[7]。整体注射完毕后,可用湿细纱布轻揉表面,使脂肪均匀分布,与受区能充分接触,有利于局部血液供应,增加脂肪细胞活性,预防硬结的发生。注意不要用力挤压。若早期发生硬结,除按摩外还可进行热敷或理疗等对症处理。术后口服维生素E可增加脂肪细胞对缺血缺氧的耐受力,增加脂肪活性[15,24]。术后常规使用抗生素3～5天,因脂肪细胞血运差,术后易发生感染。
综上所述,自体颗粒脂肪移植术前的合理设计,术中抽吸、处理与注射颗粒脂肪的技术及术后良好的局部处理是手术成败的关键。
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[收稿日期]2009-11-22 [修回日期]2010-03-16
编辑/张惠娟