中医病证诊断疗效标准 [漫谈中医对病证的诊断(七)――望诊之一]

  本栏目特约主持人:哈孝贤研究员      望诊,即通过肉眼的观察以了解病情的方法。《难经》说,“望而知之谓之神”,说明望诊的重要性。望诊要在充足的自然光线下进行,夜间可在日光灯下进行,必要时还需在昼日下复诊。观察时要让受检部位(如舌)充分展示,观察要敏捷、准确、熟练。望诊要在临床中通过对诊断知识的掌握认真练习,才能熟练掌握。但也要四诊合参,综合判断,不能以望诊代四诊。
  望诊的主要内容包括全身望诊、局部望诊、望舌、望排出物、望指纹等。但在临床诊病时,上述内容是要综合参考的,并非截然分开。
  一、全身望诊 是医生对病人表象的初步观察,包括神、色、形、态的总体印象。
  (一)望神 神是人体生命活动的总的体现。神包括“神气”,即脏腑功能活动的外在表现;“神志”,即思维、意识,情志活动。望神则是对神气和神志的综合观察,是以病人的形态、动静、面目表情、言语气息等作为诊视的标准。神在临床的表现可分为得神、少神、失神、假神、神乱五类。
  得神 又叫“有神”。表现为目光明亮,目睛灵活,面色明润,表情自然,神志清晰,语音洪亮,呼吸均匀,肌肉润腴,反应灵敏。得神是精气充沛的反映,神完气足,是健康的表现,或虽有病也较轻浅,预后良好。
  少神 又称“神气不足”。表现为两目晦滞而无光彩,面色暗淡而不华润,精神不振,思维迟钝,少气懒言,动作迟缓,肌肉松弛。提示精气不足,机能减退,多见于虚证或重病恢复阶段的病人。
  失神 又称“无神”。是精气大伤,机能衰退的反映。表现为两目晦暗无光,面色晦滞暴露,精神委靡,意识模糊,反应迟钝,手撒遗尿,形体羸瘦,肌肉消脱。多见于久病重病之人,预后不良。
  另有一种由于邪气过强,导致机能严重障碍,气血津液失调而引起的失神现象,表现为神昏谵语、循衣摸床、撮空理线等,属于热邪内陷心包,扰动神明;或表现为卒然昏仆、两手握固、牙关紧闭等,则属于肝风挟痰蒙蔽清窍,阻闭经络所致。以上多见于急重病人。
  假神 是久病、重病之人,精气本已极度衰竭,突然出现神气“好转”的虚假之象者。如原来面色晦暗,突然两颧潮红如妆;本来已经神昏或精神极度委靡,突然神识似清,言语不休,想见亲人,烦躁不安;原已毫无食欲,久不能食,突然索食,食量大增;原本卧床已久,身重难移,突然想坐起下床,但又不能自行转动等等。假神是危重病人临终前的征兆,称为“回光返照”、“残灯复明”,是正气将脱,阴不敛阳,阴阳离决的反映。假神是危重病人突然“好转”,与病情逐渐好转是不同的。
  神乱 是指神志错乱失常。较常见的有焦虑恐惧、狂躁不安、淡漠痴呆和卒然昏倒等。
  焦虑恐惧,指病人焦虑不安,心神不宁,多疑易惊,悲喜无常或呵欠频作,为营血暗耗、心神失养所致,可见于脏躁病;时时恐惧,如人将捕,心悸胆怯,不敢独处一室,多由心胆气虚,可见于卑■(蝶)病。
  狂躁不安,指胡言乱语、狂躁妄动、打人骂人等症状,多由痰火扰乱心神所致。见于狂病。
  淡漠痴呆,指表情淡漠、痴呆,喃喃自语,独处暗室,不愿见人,哭笑无常等症状。多由忧思气郁,痰浊蒙心,或先天不足、久病耗损、脑髓失养所致。可见于癫症、痴呆等病。
  卒然昏倒,指卒然昏倒、口吐涎沫、眼吊肢搐、醒后如常的症状。可见于痫病,因肝风挟痰、阻闭清窍所致。此病与上述邪盛所致之神昏卒倒均属神乱,但前者主要指神志昏迷,是全身疾病的严重阶段,后者只是神志症状,且醒后如常。
  (二)望色 也称“色诊”或“诊色”。望色的重点是望面部色泽,因为面部的血管丰富,“十二经脉,三百六十五络,其血气皆上注于面而走空窍。”加之面部皮肤外露,色泽变化也较易于观察,故望色虽然包括了望全身皮肤黏膜、分泌物及排泄物的色泽,而重点则是望面色。《内经》将人的面部划分为若干不同的部位,以与脏腑相应,通过观察不同部位色泽的变化,来了解相应脏腑的病变。具体划分方法将在局部望诊中介绍。
  望色包括望颜色、光泽两方面。色,分为青、黄、赤、白、黑五种,简称五色。色不仅能反映气血的盛衰和运行情况,而且可反映疾病的不同性质和不同脏腑的病变。泽,是指颜色的荣、枯、明、暗等表现。泽可反映脏腑精气的盛衰,从而能判断疾病的预后良恶。如面色荣润光泽者,为脏腑精气未衰,病情轻浅;枯暗无泽者,为精气已衰,病情严重。
  望色时要将色和泽综合观察。泽亦可称为“气”,故望色亦可称为望气色。古人认为,“隐然含于皮肤之内者为气,显然彰于皮肤之表者为色”。色与气相较,气更重要。五色之中,明润含蓄者为气至,晦暗暴露者为气不至。《望诊遵经》说:“气至色不至者生,色至气不至者死。”有色无气,是色皆外露,失却生气,不论何色都主病重。
  1.常色和病色 健康无病者的面色谓之常色。其特点是明润、含蓄。明润即明亮、润泽,表明精充神旺,脏腑功能正常。润泽是精充,明亮是神旺。含蓄,即面色隐隐而不特点显露,是胃气充足、精气内含的表现。故《四诊抉微》说:“内含则气藏,外露则气泄。”
  由于种族的不同,以及人的体质禀赋、季节、气候、环境等的差异,常色又分为主色和客色。
  主色 又称“正色”,是指生来就有的基本肤色,终生基本不变。例如,黄种人的肤色以黄色为“正色”。但有些人黄中稍白,有些则稍黑,属于个体差异,都是一生不变的。中国人多数属于黄种人,故古人以黄为正色,凡正常黄色或偏于某种颜色的,都称为主色。当然,由于种族和禀赋的原因,主色也有偏青、黄、赤、白、黑的差异。
  客色 人的肤色,特别是面色,随着季节气候、昼夜以及生活条件和环境的变化而微有变化的正常色泽,谓之客色。如春季稍青,夏稍赤、长夏稍黄、秋稍白、冬稍黑,以及热则稍赤、冷则稍白或稍青等,都属于客色。这些变化都属于正常范围,只要仔细观察,不难领会。
  主色和客色都是生理的正常现象,只要不失明润含蓄,都属于常色。
  病色 人体在疾病时的面色称之为病色。病色的特点是晦暗、暴露。晦暗,即面无光泽,表明精气已衰;暴露,即某种颜色显露于外而无含蓄,是脏气外泄的反映。由于病程的久暂、病情的轻重、病变的性质不同,病色的表现也不同。一般病程短、病情轻、病属阳证者,病色虽显露但尚有光泽,如发热证的满面通红;病程长、病情重、属阴性证候者,则面色外露与晦暗并见,如肾病患者的面黑无华与晦暗并见等。
  观察病色时要注意善色、恶色的不同。善色是指面色虽有异常而仍明润含蓄,表明病情轻浅,如黄疸病人面色鲜明如橘皮;恶色是晦暗枯槁暴露,如黄疸病人之晦暗如黄土等。(待续)

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