[摘要] 目的 探索家庭康复病床实施方法和管理模式，以适应残疾人的康复需求，提高康复效能。方法 为60个有需求的残疾人建立家庭康复病床，签约一年期家庭护理和康复服务，个性化制定康复计划并予以实施。结果 经过一年的家庭护理和康复服务，残疾人的生理功能和社会功能均有令人满意的改善，主动康复意识从43%提高到80%；介助下自理生活者从28%提高到48%；心理较为健康者从35%提高到67%。结论 为有需求的残疾人建立家庭康复病床，由社区护士定期访视和指导，可以加快康复进程，提高残障人士或慢病患者家庭的生活质量。
[关键词] 社区康复; 家庭病床; 家庭护理
[中图分类号] R473[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-03-188-01
社区康复（Community-BasedRelabilitation,CBR）是1976年世界卫生组织（WHO）提出的一种经济有效，广覆盖，在家庭和社区层次为病、伤、残者提供康复服务的途径。1994年、联合国教科文组织与国际劳工组织在《关于残疾人社区康复的联合意见书》中阐明“社区康复的实施要依靠残疾人、残疾人亲友、残疾人所在社区以及卫生、教育、劳动就业、社会保障等相关部门的共同努力”。[1]
大多数需要长期康复的残疾、慢性病或老年人适宜在社区和家庭中实施康复治疗,社区护士在社区医疗卫生保健工作中担负着重要的、不可替代的作用[2]，通过上门访视提供服务，是有效的康复方法之一。
武汉市青山区红卫路街社区卫生服务中心于2009年10月至―2010年11月间，在当地残联的支持下为辖区60名有需求的残疾人建立了家庭康复病床，签约为残疾人及家庭进行康复服务。经过一年的探索和实践，对家庭访视护理和家庭康复有了一些工作体会，现总结如下：
1 对象与方法
1.1 研究对象 在街道残联的支持下，选取了60名残疾人建立家庭康复病床，入选条件是：办理了残疾证（残疾等级1―3级）、低保或困难家庭、伴有并发症或慢性病，自愿接受家庭医生/护士上门访视给予的康复服务。
1.2 方法
1.2.1 组建家庭医生团队 组建一医一护为一组的家庭医生团队，并进行社区康复适宜技术的培训，与上级康复机构建立双向转诊合作关系，保证从康复技术方面得到支持。
1.2.2 建床 一组医护管理4--8人，上门建立家庭病床，并签订“家庭康复服务协议书”，详细记录残疾人基本情况、照顾者情况、并发症和慢性病、治疗史、康复需求等。
1.2.3 制定康复计划 根据每个人的特殊情况制定不同的康复计划。⑴肢残人以康复残肢功能、阻止健肢功能退化、提高生活自理能力、器械使用和训练为主；⑵精神残疾人家庭以重建家庭生活秩序、家庭心理支持、督促服药、精神病人护理指导、鼓励参加社区公益活动、解救关锁、转诊服务等为主；⑶卧床和截瘫病人以压疮管理、辅助器械使用、代偿功能训练为主；⑷伴有慢性病者以治疗慢性病、照顾者护理技能培训为主。
1.2.4 家庭访视和护理指导 完成建床和康复计划以后，社区护士每周一次或按需进行家庭访视，每次访视工作后，填写访视记录单，由病人/残疾人或家属签字认可。
1.2.5 阶段性调整康复计划 每三个月由访视护士对残疾人康复情况作出阶段评估，交给专业康复医生讨论是否调整康复计划。
1.2.6 结束评估 一年约定服务期满，由家庭医生、访视护士及残疾人协理员一起上门做结束评估，残疾人状况有无改善，是否恢复自主照顾，康复目的是否达到。
2 结果
2.1 建立了家庭康复病床的60人中，男36人，女24人；肢体残疾39人，精神残疾11人，其他10人。年龄15―79岁。
2.2 比较建立家庭康复病床前后残疾人及家庭在主动康复意识、康复行为、护理技能、健康素养等方面均有明显的改善，主动康复意识从43%提高到80%；介助下自理生活者从28%提高到48%；照顾者掌握大部分护理技能从26.6%提高到71.6，但是残疾人个体的社会功能改善不太显著。
表1 建立家庭康复病床前后意识/行为比较
2.3 采用综合医院焦虑/抑郁（HAD）情绪测定表在建床前和撤床后对60人进行心理测试，我们将测试结果为“正常0-7分”和“轻度8-10分”视为心理健康者，建立家庭病床前，残疾人心理健康者有20/22人，占35%。经过一年的家庭访视和康复指导，心理健康者有39/41人，占67%，心理健康水平明显提高。
3 讨论
3.1 考虑到社区康复所需专业人才的严重匮乏，社区康复服务的覆盖率和实际服务能力与“人人享有康复服务”的奋斗目标之间还存在较大距离[3]，社区医生/护士通过建立家庭康复病床，为需要康复的人服务，是非常有效的途径和方法。从实践中可以看出，定期家庭访视能激励其潜能，使残疾人及家庭的主动康复意识、康复行为、护理技能、健康素养、心理健康等方面有较显著的改善，但残疾人个体的社会功能改善不明显。这可能与社会体制、环境和公众态度阻碍着弱能人士寻找一种适合自己的生活方式，长期困居在院舍里有关[4]。我们需要探索长效的家庭康复病床管理模式来实践社区康复。
3.2 家庭访视主要由社区卫生服务中心（站）的护理人员担任，她们同时还要承担常规医疗工作及其他公共卫生服务，随着家庭护理需求也越来越多，访视密度不能得到保证，有时会延长访视间隔时间。她们也深感自身的康复专业知识不够，访视装备不齐全，无法完全满足被访者的需求。
3.3 建立家庭病床是可持续有效的社区康复方法，家庭病床管理制度和个性化康复计划是保证家庭访视有效进行的基础[5]。现阶段社区护士的人数不足和综合知识欠缺，以及访视装备不齐全，管理制度不完善是影响社区护理质量的因素，使得社区护士在实施访视工作时存在诸多的困难。需有长效社区护士培训机制和建立科学务实的家庭访视医疗体系作为社区康复工作的保障。
参考文献
[1] 程凯,主编 .社区康复工作上岗培训教材[M].北京：华夏出版社，2006：16-17.
[2] 许少先，王晓君，张淑玲.社区护理存在的问题分析及对策[M].现代医药卫生，2010,26（4）：617.
[3] 李敬.社区康复六议.中国残疾人，2010.04:68
[4] 黄耀明.社区康复模式及本土化发展策略探讨[J].漳州师范学院学报（哲学社会科学版），2007.01，63:37.
[5] 包家明,胡斌春,主编.社区护理管理与操作指南[M].杭州：浙江大学出版社，2005.8:56.
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